I 胃脘痛辨证研究现状

胃脘痛又称胃痛、脘痛，是以上腹部近心窝处经常发生疼痛为主症的疾病，可见于现代临床医学多种消化系统疾病，如急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠痉挛等疾病。胃脘痛发作时干扰人的起居、日常饮食和工作，是目前影响人们生活质量的主要病种之一。目前胃脘痛病的临床辨证研究已经趋向规范化和系统化，主要体现在一系列胃脘痛病辨证标准的颁布实施。1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中将胃脘痛分为气滞证、虚寒证、阴虚证、火郁证、寒凝证、瘀血证、食积证7个证型，1994年公布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准·中医内科病证诊断疗效标准》中将胃脘痛病分为肝胃气滞、寒邪犯胃、胃热炽盛、食滞胃肠、瘀阻胃络、胃阴亏虚、脾胃虚寒7个证型。在不同的辨证标准中，均将瘀血证作为胃脘痛病的一个独立证型提出。体现中医学法从证立、方从法出的辨证论治规律，目前临床亦有胃脘痛病活血化瘀治法，多以丹参饮合失笑散加味组方治疗。

2对胃脘痛病机的认识

2．1 气滞是胃脘痛的基本病机

胃脘痛病位在胃，与脾密切相关。从脾胃的生理特点而言，脾胃同居中焦，为人体气机升降的枢纽，脾胃以气为本；从气血关系而言，气属阳主动，血属阴主静，气为血之帅，胃脘痛病之血病多由气病及血。正如林佩琴在《类证治裁》中云：“初痛邪在经，久痛必入络。”

总结历代医家对胃脘痛基本病机的认识，大致分为两类：一种以气滞为基本病机，另一种以脾胃虚弱、升降失调为基本病机。其实这两种观点本质是一致的，正如韩氏所言：“两种观点其实是一致的，即以脾胃虚弱、气机升降失调为基础，气机升降失调，脾气不升，胃气不降，气因之而郁滞，阻于中焦胃腑，以致经络不通而痛。”因此，现代临床一般认为气机郁滞、升降失调是胃脘痛的基本病机，气机郁滞对胃脘痛的其他证型的形成具有影响作用。如柯氏r幻所言：“中医认为痛的基本病机是气机不通。”汪机论述胃脘痛除阐述气血痰食火诸种证型病机外，对胃脘痛病机加以总结归纳时亦明确提出：“虽然种种不同，未不由气滞而致。”张氏等人通过对7315例胃脘痛患者各证型分析，提出胃脘痛证候的演变以气滞证为基础，各证候多在气滞证基础上演变而来，同时其他证候也可因阻滞气机而致气滞症状。尹氏等人研究发现慢性胃脘痛证型分布由大到小依次为：气滞证>湿热证>火郁证>虚弱证>瘀血证；何氏所言言：“中医认为痛的基本病机是气机不通。”《当代名医临证精华·胃脘痛》云：“胃脘痛不论寒热虚实，内有郁滞是其共同的特征……病理特点突出一个‘滞’字。” 在临床对胃脘痛病的治疗过程中我们体会到，胃脘痛瘀血虽然存在，但瘀血证大多是在胃脘痛病的后期阶段，即“久病人络”、“久病致瘀”之义。所以胃脘痛多是脾胃气滞不行，日久由气及血，由经入络，气血俱病，络道不利，血行不畅，胃络瘀滞。正如《临证指南医案·积聚》云：“初病气结在经，久病则血伤入络。”《医林改错》云：“血管无气，必停滞而瘀。”《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩。”因此胃脘痛病瘀血病机的实质多由气滞而致血瘀，且多见于临床胃脘痛病的后期。故临床研究活血化瘀法治疗胃脘痛，多以慢性萎缩性胃炎为研究对象。

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜腺体萎缩为特征的消化道常见病、多发病，多继发于胃炎、胃溃疡等消化道疾病。如张氏等人研究了慢性萎缩性胃炎患者血液流变性及甲襞微循环的变化，研究表明瘀血与慢性萎缩性胃炎的发生关系密切，用活血化瘀法疗有良好疗效。但是从慢性萎缩性胃炎活血化瘀法的具体运用上看却是活血化瘀法与他法相兼而施。如肖氏等人以养阴益胃与活血化瘀法兼施，自拟养阴化瘀汤加减治疗慢性萎缩性胃炎患者62例，总有效率为85．48％。白氏等人则以清热解毒与活血化瘀法兼施，自拟活血解毒方治疗慢性萎缩性胃炎并轻、中度肠上皮化生患者119例，设胃复春片为对照组，结果证候、胃镜、病理疗效均比对照组显著，具有统计学意义。潘氏等人总结慢性萎缩性胃炎活血化瘀法的应用时提出：除上述方法兼施外，临床还有疏肝和胃与活血化瘀法兼施、健脾益气与活血化瘀法兼施、温中补虚与活血化瘀法兼施，清化湿热与活血化瘀法兼施等等。活血化瘀法治疗胃脘痛的临床应用现状，更明确了血瘀不仅是胃脘痛的阶段性病机，而且多与其他病机并存于胃脘痛病的后期。

3胃脘痛应用活血化瘀法的体会 胃脘痛以气滞为基本病机，血瘀病机多由气病及血而致，活血化瘀之法目的是使血与气和，因此在胃脘痛的治疗中要多选血中气药或气中血药，以体现行气活血、气行血行，如郁金、香附、川芎等。而目前学者遵从叶天士“久病人络”的理论，单设瘀血胃痛一证，纯用一派活血化瘀甚则破血逐瘀之品治疗胃脘痛实在有些片面。在临床实践中曾遇到不少病人服用活血化瘀方药，初期有效，但日久效减，甚至胃痛加重。还有的病人在服用活血化瘀方药治疗其他疾病，如风湿、类风湿等引发胃痛。对这一现象的出现，促使笔者作了理论上的深入思考，并有相关论文发表。通过研究认识到：虽然从理论的整体性而言，任何脏腑功能都需要精气血津液等物质的供养，但由于脏腑生理功能有别，五脏功能对精气血津液的需求有多少之分，因此，脏腑病变在精气血津液辨证上有偏气、偏血、偏精、偏津液之不同。脾胃在生理状态下对气的需求量大，对血的需求量少，所以表现在临床上脾胃病以气分病为本，血分病为辅。历代医家提出胃脘痛以气滞为基本病机的观点，正是脾胃以气为本生理特性在病态上的反映。所以临床治疗胃脘痛有血瘀征象，突出行气活血的治疗思路，是从根本上把握了脾胃在气血方面的生理病理特点。而设瘀血胃痛一证，单纯运用活血化瘀法治疗似不符合胃脘痛以气分病为本的病理特点，临床治疗胃脘痛应用活血化瘀法多与他法相兼而施的实际亦充分体现了这一点。因此，治疗胃脘痛瘀血征象明显时，须在他法特别是调气基础上阶段性应用活血化瘀药。