慢性萎缩性胃炎 （chronic atrophic gastritis，CAG） 是指各种原因所致的胃黏膜上皮遭到反复损害，导致胃黏膜固有腺体的萎缩甚至消失为主的一种慢性疾病，属中医“痞满”、“胃脘痛”、“胃痞”等范畴。 1978 年,WHO 将 CAG 列为胃癌的癌前状态, 表明CAG 已成为受医学界重视的一个疑难杂证。 临床上以中医治疗 CAG，不仅能明显改善症状，而且胃镜及组织病理检查表明 CAG 病变能够逆转。 路广晁主任医师是山东中医药学会脾胃病专业委员会主任委员，从事消化道疾病临床与研究30 余 年，善治脾胃等消化系统疾病，注 重 辨 证 和辨 病、宏观和微观辨证相结合，治 法 简 明，用 药 平和 轻 灵， 疗 效 显 著， 其在运用纯中药辨证治疗CAG 方面积累了丰富的临床经验。 现将所学路师辨治 CAG 的经验介绍如下。

1 气阴两虚是始动病机

脾 胃 同 居 中 焦，依 膜 相 连，互 为 表 里，脾 为 阴脏，性喜温燥而恶湿，以 阳 气 用 事，脾 阳 健 则 能 运化。 胃为阳腑，性喜柔润而恶燥，赖阴液滋养，胃阴足则受纳腐熟。 故曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。 以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。 ” （《临 证 指 南 医 案》）气 之 与 阴，是 脾 胃 功 能 活 动 不可或缺的物质基础，脾胃之气赖脾胃之阴以生，脾胃之阴赖脾胃之气以化，气阴两者相互协调，共同完成正常的纳化升降功能。 从 CAG 患者病史分析中发现，绝大部分 CAG 患者素体气阴两虚，加之饮食 不 节，饥 饱 失 常，致 使 胃 气 受 损；过 食 辛 辣 香 燥之品，化热伤津，导致胃阴不足，日久气阴两虚；长期情志忧郁不畅或恼怒， 可致肝气郁结， 郁而化热，耗气伤阴；劳倦过度，中气受损，不能为胃行其阴津，遂成气阴两虚。 此外，自然环境的变迁如气温有逐年升高趋势，热 可 伤 阴，复 而 耗 气，最 终 形成脾胃气阴两虚的病理变化。 临床表现为胃脘隐痛、痞 满 不 舒、口 干 咽 燥、倦 怠 乏 力、食 少 便 溏、舌暗淡、苔薄白或少苔、脉沉细等。

2 阳虚血瘀为变动病机

气阴亏虚日久，气虚及阳或阴损及阳；外寒直中或饮食过用寒凉，损伤脾阳，虚寒内生，而出现脾胃虚寒症状。症见胃脘隐痛，得温则减，空腹痛甚，得食痛减，脘痞纳呆，乏力，怕食生冷，四肢不温，大便稀溏等。 CAG 病程迁延不愈， 气阴两虚或脾胃阳虚，在此基础上，气虚鼓动无力，血行迟缓，气虚血瘀；阴液亏虚，不足以载血，血脉不充，血行不畅，阴虚血瘀；脾胃阳虚，阴寒内生，血行涩滞，寒凝血瘀。 正所谓“初病在气，久病入血，以经脉主气，络脉主血也……凡气既久阻，血亦应病，循环之脉自痹”（《临证指南医案》）。 临床表现为胃脘刺痛或钝痛不休、 固定不移、入夜尤甚、形疲乏力、舌质暗有瘀点或瘀斑、脉沉细涩等。

3 益气养阴、活血通络是治疗枢要

针对本病气阴两虚、血瘀的基本病机，路老师提出本病的治疗当以“益 气 养 阴、活 血 通 络”为 原则。盖气虚不能温运，阴虚不能滋养。CAG 发生与转 归，无不与脾胃之气阴有关。 叶 天 士 指 出：“胃为阳土,宜凉宜润”，故益气养阴以治其本。气阴亏虚 日 久，气虚及阳或阴损及阳，气 虚 血 瘀 或 寒 凝成阳虚血瘀之证，则当于益气养阴之剂中配 温 阳、活 血 通 络 之 品，温 运 气 血，活 血 通 络，瘀祛 新 生，则 气 血 充，胃 腑 得 其 濡 养，为 治 标 之 法。如 此 标 本 兼 顾，胃 腑 得 其 所 养，则 胃 纳 腐 熟 功 能正 常，则 诸 症 消。 同 时，寒 凝 则 气 滞，行 气 之 药 不可少。 路老师以叶氏养胃汤为主，合丹参饮加减，益 气 养 阴、活血通络之品皆可兼 顾。 若 胃 寒 痛 甚加 山 奈、荜 拨、川 椒、白 芷；便 溏 加 薏 苡 仁、莲 子肉、炒 山 药、白 扁 豆；消化不良者加炒谷麦芽、鸡内 金；脘腹胀满者加砂仁、炒 莱 菔 子、大 腹 皮。 同时还可参照胃镜下黏膜的表现进行微观辨证，如黏 膜 变 薄、苍 白，黏膜下血管清晰可见，胃 壁 蠕 动减 弱，治 以 健 脾 益 气，以 党 参、黄 芪、甘 草、茯 苓、白 术 等 为 主；如 黏 膜 光 滑，变 薄 变 脆，颜 色 以 红 为主，分 泌 物 少，治 以 养 阴 益 胃，以 太 子 参、生 地 黄、麦 冬、石 斛、枸 杞 子、知母等滋阴之品为主；若 见到胃镜下黏膜暗红、水 肿，或黏膜粗糙不平，有 结节隆起呈颗粒状或鹅卵石样， 或 有 瘀 点 瘀 斑、幽门 变 形、瘢 痕 形 成 等，治 以 活 血 化 瘀，加 用 丹 参、川 芎、莪 术、三 七 等；若伴有不同程度的肠上皮化生或不典型增生，酌 加 莪 术、白 花 蛇 舌 草、薏 苡 仁等以达清热解毒、活血消癥之目的，并 尚 有 一 定的抗癌作用，利于癌前病变的恢复。 临证时，必须把握气阴亏虚这一根本病机，同时明辨阳虚与血瘀及其他兼证的轻重主次，随 证 加 减；有 杂 和 之病，要 用 杂 和 之 方，并需时时注意证型的转变，做到方随证转，不可拘泥。

4 病案举例

患者，男，56 岁，2007 年 8 月 27 日初诊。 胃脘隐 痛、痞 闷 感 2 年 余，喜 温 喜 按，绵 绵 不 休，伴 腹胀、嗳 气，患 者 形 瘦 声 低，神 疲 乏 力，手 足 不 温，口干，纳少，睡眠尚可，大便调，舌质红，少苔，脉沉细涩。 电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。 中医诊断：痞满，属气阴亏虚血瘀证。 治则：益气养阴，活血通络。 处方：太子参 30 g，白芍 30 g，石斛 15 g，枸杞子 15 g，麦冬15g 知母 20 g，丹参 20 g，檀 香 10 g，砂 仁 10 g，莪术 9 g，白花蛇舌草 24 g，当归 9 g，焦楂 30 g，佛手12 g，甘草 6 g。7 剂。水煎 300 ml，晨起及晚间睡前温服，每日 1 剂。 二诊：药后诸症皆减，食纳渐增。原方续服 15 剂。 三诊：胃痛、脘痞、腹胀、嗳气等皆消失。舌红，苔薄白，脉沉细。嘱服下方善后。方药：黄芪 30 g，太子参 30 g，炒白术 15g，云苓 20 g，半夏 9 g，陈皮 9 g，丹参 20 g，檀香 10 g，砂仁 9 g，莪术 9 g，白花蛇24 g，白蔻 9 g，内金 15 g，佛手12 g。共服药 3 个月，复查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，病理示轻度肠上皮化生。