1.病因病机 溃疡性结肠炎( ulcerative colitis, U C) 是一种病因不明的慢性炎症性肠病, 以直、结肠部位的黏膜和黏膜下层出现炎症和溃疡为主要病理特点, 以腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急重为主要临床症状。病程迁延, 易反复发作。本病属中医学肠澼、泄泻、痢疾、肠风、脏毒等范畴。 路老师认为, 本病多由禀赋不足、感受外邪、饮食不节、情志失调等因素导致脾胃虚弱, 运化失职,湿浊内蕴, 郁化热毒, 下注肠道, 壅塞气血, 以致肠腑气血凝滞, 肉腐血败而成痈溃疡, 下痢赤白。故脾虚湿蕴、热毒瘀阻是本病的基本病机。脾虚是其本, 湿热、气滞、血瘀为其标。脾胃虚弱与湿热瘀毒相胶结是本病的主要病机特点。脾虚加之湿瘀困阻, 以致本病缠绵难愈, 易反复发作。

2.辨证论治

路老师认为, 溃疡性结肠炎证属本虚标实, 虚实夹杂。故治疗首当辨其标本缓急, 察其虚实寒热。诚如
景岳全书
痢疾
云:
凡治痢疾, 最当察虚实,辨寒热, 此泻痢中最大关系。
临床根据疾病过程中正邪盛衰不同, 将溃疡性结肠炎分为活动期和缓解期。活动期以湿热瘀毒壅盛为主, 缓解期以脾虚湿蕴为著。活动期多见便下脓血, 下痢急迫, 腹痛腹胀, 里急后重, 肛门灼热, 舌红, 苔黄厚腻, 脉弦滑。急则治其标, 应清热解毒、除湿理气、化瘀止血为主,以健脾扶正为辅。路老师自拟清溃愈疡汤, 方以痛泻药方加味: 黄连 9 g, 木香 6 g, 蒲公英 30 g, 败酱草30 g, 椿根白皮 20 g, 炒白芍 24 g, 焦白术 15 g, 防风6 g, 陈皮 9 g,合欢皮30 g, 生甘草6 g。方中黄连苦燥湿寒清热, 为君药; 臣以蒲公英、败酱草解毒消痈, 椿 根白皮收湿止血, 白芍柔肝缓急止痛, 白术健脾止泻,使湿毒去而肝脾调; 以木香、陈皮调三焦气分以疏邪导滞, 防风胜湿醒脾, 合欢皮安神解郁, 共为佐药; 生甘草清热解毒, 调和诸药, 为使药。诸药相配, 共奏祛湿清热、解毒消痈、敛疮止血之功。热盛者, 加白头翁、参; 肛门下坠者, 加枳壳、槟榔; 便下鲜血量多者, 加炒槐花、地榆炭; 下血色黯者, 加丹参、当归; 腹痛有定处者, 加大黄、莪术; 心烦易急者, 加莲子心。活动期患者除口服中药外, 同时需配合局部给药, 予中药保留灌肠。路老师认为, 灌肠给药既可使高浓度药液直接作用于局部病损, 提高疗效, 又能避免除湿解毒药物苦寒败胃之弊, 是溃疡性结肠炎活动期患者必不可少的治疗手段。自拟灌肠方: 炒槐花 30 g, 地榆炭 30 g, 苦参 30 g, 黄连 30 g, 败酱草30 g, 儿茶 9 g, 枯矾 5 g, 白及 20 g, 三七粉 5 g( 冲服) , 水煎浓缩至 150 ml, 保留灌肠。功可清热解毒, 祛湿敛疮, 凉血止血。对于湿热较重, 脓血便不易止, 或结肠伴生息肉者, 路老师常予鸦胆子油乳30 ml 加入生理盐水 150 ml 保留灌肠, 取鸦胆子凉血解毒、除疣腐赘之功, 临证每收奇效。缓解期多见便稀泄泻, 或夹脓血, 肠鸣腹胀, 腹痛后重, 面色萎黄, 乏力倦怠, 舌边齿痕, 苔腻, 脉沉细或弦细。缓则治其本, 应健脾益气, 固肠止泻为主, 佐以化湿祛邪。处方多予黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气, 木香、槟榔调气除湿, 当归、丹参化血分瘀 滞, 白及、三七止血生肌, 并酌加黄连、败酱草、薏苡仁之类以除留滞之邪。则清阳升而浊阴降, 肠腑气血通调, 泻痢乃止。

3
证治要点

溃疡性结肠炎起病有缓有急, 轻重不一, 常表现为活动期与缓解期交替。路老师认为其临证辨治应在辨病分期的基础上辨证论治。在治疗中, 整体与局部兼顾, 内服与外治兼施在具体辨治过程中要着重处理好扶正与祛邪、通降与升敛、止血与活血的关系。

 

3.1
扶正与祛邪

溃疡性结肠炎以本虚标实为基本病机, 临证多见虚实标本错综复杂。因此, 在溃疡 性结肠炎的整个治疗过程中都应充分权衡标本缓急, 正邪盛衰, 妥善处理好祛邪与扶正的关系, 活动期以祛邪为主, 缓解期以扶正为要。具体而言, 祛邪首要清热、祛湿、解毒, 临床发现溃疡性结肠炎活动期多伴细菌或病毒感染, 路老师予黄连、蒲公英、败酱草、苦参、椿根白皮等清热祛湿解毒药常收佳效;扶正主要指健脾, 溃疡性结肠炎为病脾气先虚而湿毒蕴结 肠腑, 缓解期患者路老师喜用黄芪, 益气健脾, 托毒生肌, 扶其正而驱其邪, 实为治本之法。 另一方面, 肝气疏泄乃脾气升清胃气降浊之枢纽, 路老师强调, 善治脾者, 调其肝。观溃疡性结肠炎病因,情志失调以致机体免疫功能紊乱是其重要诱发因素; 临证常见腹痛、肠鸣等亦皆属肝旺之证, 故临证要注重调肝以健脾, 或疏、或清、或柔皆当贯穿溃疡性结肠炎治疗始终。路老师治溃疡性结肠炎善以痛泻药方加减, 其中芍药常用至 24 g, 取其土中泻木、 柔肝缓急之功。

3.2
通降与升敛

医宗必读
痢疾
云:
新感而实者, 可以通因通用; 久病而虚者, 可以塞因塞用。
实为治痢名言。溃疡性结肠炎活动期宜行气疏邪,通腑导滞; 缓解期宜升提止泻, 固肠止脱。若施之不当而早用收涩, 或敛涩太过则易留邪, 将导致病情加剧; 反之, 若一味泻实破气, 又有伤正之虞, 使疼痛胀满诸症益甚。而通法重在疏导, 使肠腑气机调畅, 则湿易祛瘀易散脾得健运, 用药常选木香、槟榔、大黄之属; 塞法重在升提, 脾阳升清则浊阴自降, 泻痢自止, 临证多用黄芪、白术、升麻之类。

3.3
止血与活血

便下脓血为本病主要症状, 路老师认为此乃大肠气血凝滞, 血不归经, 加之热入血 分, 迫血妄行使然。治疗应活血化瘀, 凉血止血兼顾。若只知凉血止血, 止血太过或寒凉太甚, 反致瘀重, 使湿瘀留滞, 久病入络, 以致病情迁延不愈。故活动期湿热毒邪熏灼肠络, 以致便下脓血量多者, 固当以大剂清热解毒, 凉血止血为先, 然少佐活血化瘀则可凉血无凝血之弊, 活血无动血之虞。且研究发现, 溃疡性结肠炎的炎症程度与血液的高黏程度有关, 炎症越重, 外在腹泻越重, 内在血液黏度越高, 而活血化瘀药有调整免疫、抗炎、抑菌、清除炎性产物及细胞毒, 改善肠组织循环, 改善血液高凝状态, 抑制黏膜异样增生与组织纤维化及镇静、止痛、改善肠道运动等作用, 有利于溃疡的修复与消除。路老师临证常选当归、丹参、莪术之属。

4.预防调护

路老师非常重视饮食宜忌, 强调溃疡性结肠炎患者忌食粗纤维食物、海鲜贝类、牛奶及辛辣刺激之品, 以防诱发病情, 疾病复起。对缓解期患者, 常嘱其以薏苡仁熬粥常服, 以巩固疗效。对于伴有精神症状, 如心烦易怒、精神忧郁、少语寐差者, 路老师在予以心理疏导与安慰的同时, 多在用药中加莲子心、合欢皮、茯神、百合等解郁安神之品。每可增加疗效, 缩短病程。

 

5.病案举例

男, 43 岁, 2005 年 7 月 3 日初诊。主诉: 黏液脓血便 1 年余。现病史: 患者于 2004 年 2 月无明显诱因出现便下脓血黏液, 伴腹痛隐隐, 便次增多, 里急后重, 且逐渐加重, 2004 年 5 月于他院行肠镜示: 溃疡性结肠直肠炎。曾予泼尼松、柳氮磺氨吡啶、锡类散灌肠治疗, 效欠佳, 症见: 黏液脓血便, 质可, 日 3~ 6 次, 便前腹痛, 便后缓解, 肠鸣, 左下腹隐痛, 肛门下坠感、灼热感, 纳可眠安, 舌红苔黄厚腻, 脉弦。处方: 黄连 9 g, 木香 6 g, 蒲公英 30 g, 败酱草 30 g,椿根白皮 20 g, 炒白芍 24 g, 焦白术 15 g, 防风 6 g,陈皮 9 g, 当归 9 g, 白及 20 g, 三七粉 3 g( 冲服) , 槟榔 12 g, 合欢皮 30 g, 生甘草 6 g。水煎服, 日 1 剂。另鸦胆子油乳 30 ml 加入生理盐水 150 ml 保留灌肠, 每天 1 次。上药共用 14 d。二诊: 用药后脓血便明显减少, 大便日 1~ 2 次, 腹痛, 里急后重均减轻,舌淡红, 苔薄黄腻, 脉弦。嘱中药上方继服 14 剂。灌肠改中药: 炒槐花 30 g, 地榆炭 30 g, 苦参 30 g, 黄连 30g, 败酱草30 g, 儿茶9 g, 枯矾5 g, 白及 20 g, 三七粉 5 g, 水煎浓缩至 150 ml, 保留灌肠, 14 剂。三诊: 脓血便已无, 日 1~ 2 次, 里急后重消, 仍左下腹痛, 苔薄白腻, 脉弦。处方: 黄芪 30 g, 党参24 g, 茯苓30 g, 薏苡仁 30 g, 椿根白皮20 g, 炒白芍24 g, 焦白术15 g, 防风 6 g, 陈皮 9 g, 莪术 9 g, 佛手 12 g, 生甘草6 g。水煎服, 14 剂。灌肠上方继用 14 剂。四诊: 已无明显腹痛, 仍时有左下腹不适感, 肠鸣, 大便无脓血, 质可,日 1~ 2 次, 纳眠可, 舌淡红苔薄略黄。嘱停灌肠, 中药上方继服以巩固。其后每诊又稍加减, 于2005 年9 月底停药, 至今病情稳定, 未复发。