反流性食管炎(RE)是消化系统临床常见疾病之一。目前西医多应用促胃动力药与强力抑酸药等联合治疗, 尽管短期疗效显著, 但存在停药后容易复发、不良反应明显、重复治疗疗效欠佳等缺点。

我师山东中医药大学第一附属医院著名中医脾胃病专家路广晁教授, 从事消化系统疾病的理论与临床研究30 余载, 学识渊博, 临证经验丰富, 对本病诊治具有独到的见解, 临床治疗效果卓著。现将路师治疗反流性食管炎的经验总结如下。

1 木郁土壅、胃失和降为基本病机

反流性食管炎大致属于中医学“吐酸”、“噎膈”、“胸痛”、“胃脘痛”等范畴, 多因情志不遂, 气郁伤肝,肝失疏泄, 横逆犯胃, 或饮食不节, 或烟酒无度, 损伤胃气, 失于和降所致。路广晁教授通过多年的临床实践认为, 反流性食管炎的基本病机为木郁土壅、胃失和降。盖胃为六腑之一, 主受纳、腐熟水谷, 其气以和降为顺, 以通为用, 且“胃为多气多血之所”, 不宜郁滞。然其通降之性有赖肝气疏泄的正常。若忧思郁怒日久, 损伤肝气, 肝气疏泄不及, 势必土失木疏, 而致胃气壅滞; 胃气壅滞, 则或积滞内停, 或痰从中生, 皆可郁久化热为酸, 随气上逆损伤食管膜络而发为本病。同时若素体脾胃亏虚, 或饮食不节, 或劳倦过度,伤及中气,则木失土荣, 疏泄失常, 亦可导致本病发生。故本病的基本病位虽在食管, 属胃所主, 但与肝、胆密切相关。临证虽有夹湿、夹热、夹痰、夹瘀的不同, 但总以木郁土壅、胃失和降为基本病机。临床上患者多以烧心、反酸、胸骨后疼痛不适为主要表现,且往往多伴有心烦易怒、胸胁胀痛或遇情志刺激加重等肝气不舒的症状, 为这一认识提供了有力的实践依据。该病如日久不愈, 反复发作, 可因郁滞日久,蕴生痰热, 气血失和而致瘀血内生, 食管血络阻滞, 出现“久病入络”之象。电子胃镜检查可见食管黏膜充血、水肿, 甚至糜烂溃疡, 后期可出现食管狭窄,Barrett 食管等严重并发症。

2 疏肝解郁、和中降逆为治疗大法

路广晁教授针对该病木郁土壅的基本病机特点, 提出本病治疗应以“疏肝解郁、和中降逆”为治本大法。辨证时必须抓住“气机郁滞”这一病机本质特征, 重视肝、脾、胃三者关系, 强调“以气相求、复运气机”, 从而达到气机调畅, 使郁逆自除, 以恢复脏腑和谐的平秘状态。同时他指出辨证治疗时须重视本病的病机演变, 如病之初期, 病邪较轻浅, 属气分, 胃镜下食管黏膜多无明显异常, 或仅见胃、十二指肠液反流征象, 此时多为肝气郁滞, 胃失和降, 治疗以疏肝和胃、理气降逆为主; 随着病情进一步发展则郁滞有酿湿化热倾向, 胃镜下食管中下段黏膜可见条纹状、斑片状充血糜烂, 此时多为肝胃郁热夹湿, 治疗以疏肝泄热和胃为主, 兼以祛湿; 病之后期, 郁滞益甚, 痰浊瘀热交结为患, 病较深, 属血分, 胃镜下食管粘膜可表现为溃疡, 甚则管腔变窄, 证属脾虚肝郁, 痰瘀交阻, 治以通络化痰, 佐以健脾疏肝。总之, 该病在病程中有夹热、夹湿、夹痰及夹瘀之变, 应明辨之, 同时必须牢牢把握“木郁土壅”这一贯穿本病之始终的病机根本, 治疗时方不致主次不分, 舍本逐末。

3 合理遣方选药是取效关键

本病总以肝胃气郁为本, 湿热、痰浊、瘀血等实邪为标, 惟其各有侧重而已。可依其症状所见, 视孰轻孰重而灵活用之。立方选药时当注意: 治肝宜疏宜柔, 不宜独进辛散之品, 以防止疏之太过而激发肝之阳气, 而伤及肝阴, 可选用四逆散为基本方, 临证时可酌加佛手、香橼、合欢皮等偏于柔润的理气解郁之品, 尤其合欢皮更具安神之效, 对缓解患者焦虑情绪颇有裨益。治胃宜和宜降, 切不可滥用破泄之剂, 以防破气伤正, 应处处照顾胃气冲和之性, 可选半夏、竹茹、旋覆花、苏梗、砂仁、莱菔子等。对夹湿夹热者, 应遵循“化湿防辛燥, 清热勿过寒”的原则, 选配芦根、蒲公英、马齿苋之属, 也可酌情选用黄连、黄芩等苦寒之剂, 但应用时量不宜大; 夹瘀者可选理血活血之物, 慎用攻破, 药选降香、桃仁、丹参、三七之属, 避免应用乳香、没药、 虫等败胃破瘀之品。另外, 治疗中应遵循辨病施药, 不论何种 证型, 均可酌加中和胃酸、护膜宁络之品, 制酸可选黄连、吴茱萸、煅瓦楞、乌贼骨之属, 护膜宁络可选加白及、藕节之类。

4 病案举例

患者, 女, 38 岁, 2006 年 8 月 20 日初诊。患者半年前因琐事与家人争吵后出现反酸、反食, 餐后尤甚。近一月来反酸加重伴胸骨后灼热, 吞咽不利, 口干苦, 心烦急躁, 嗳气, 脘痞, 纳少, 大便正常。舌质偏红, 舌苔薄黄腻, 脉弦细滑。胃镜检查示食管炎, 食管下段黏膜斑片状充血, 散在糜烂面, 累及食管黏膜 1/3周圈。病理检查示: 食管黏膜慢性炎症改变。中医诊断: 吐酸(肝胃郁热证)。治则: 疏肝泄热, 和胃降逆。方用路师自拟平逆汤加减: 12 g, 枳实 12 g, 白芍 18 g, 栀子 9 g, 旋覆花 12 g, 竹茹 12 g, 黄连 9 g, 吴茱萸 3 g, 合欢30 g, 蒲公英 30 g, 佛手 12 g, 白及20 g。7 剂, 水煎 400 ml, 晨起及晚间睡前温服, 每日1 剂, 并嘱忌过饱, 忌食辛辣油腻。复诊: 药后诸症皆减, 食纳渐增。原方续服 12 剂。三诊: 泛酸、嗳气及胸骨后灼热感皆消失, 舌淡红苔薄白, 脉弦细。处方: 柴胡 9 g,枳壳 9 g,白芍 15g,莲子心 6 g, 旋覆花 12 g,竹茹 12 g, 黄连 9 g, 吴茱萸 3 g, 蒲公英 30 g, 佛手 12 g。水煎服。2 周后患者复查胃镜显示正常食管黏膜相未见炎症改变。随访半年病情未复发。