路广晁治疗胆石症经验
2016-08-25
胆石证是指胆道系统, 包括胆囊和胆管内发生结石的疾病, 其发病率高, 临床症状变化多端, 给病人带来了极大的痛苦, 目前大多数采用手术治疗, 但手术造成的负损伤, 引起的并发症, 肝胆管结石的复发等令医师棘手,
山东省著名中医脾胃病专家路广晁教授经三十年的临床实践与潜心研究, 运用辨证辨病施治方法治疗本病, 积累了丰富的临床经验, 取得了显著疗效。现将其经验介绍如下:
1 肝郁气滞, 胆失通降是发病的根本
胆石证临床最常见的症状是右上腹疼痛、口苦、恶心、食欲不振、厌食油腻, 严重者伴有寒战高热、黄疸等。大致属于祖国医学 胁痛、 腹痛、 黄疸、 胆胀等范畴。起病多因内伤七情、饮食劳倦、外感六淫、蛔虫上扰等因素为主。路广晁教授通过多年的临床观察和临证实践认为肝郁气滞, 胆失通降是发病之根本,盖胆为六腑之首, 主贮存胆汁和排泄胆汁, 而胆汁来源于肝, 乃 肝之余气, 泻于胆, 聚而为精(东医宝鉴) ,其气以和降为顺, 以通为用。然其通降依赖郁肝之疏泄, 肝之疏泄有度, 则胆汁分泌如常, 排泄通畅。若肝郁气滞, 则胆汁排泄不利, 胆腑不通。若长期的精神刺激, 情志抑郁或暴怒伤肝, 致肝失条达, 气机不畅, 胆汁淤积, 湿热内生, 日久结聚而成石; 或饮食偏嗜, 多食油腻厚味之品, 伤及脾胃, 升降失常, 土壅木郁, 肝胆疏泄失职, 蕴生湿热, 煎熬胆汁; 或六淫之邪, 尤其外感湿热, 或浸淫脾胃, 或直犯肝胆, 造成肝失条达之性, 肝失生发之能, 郁结于内; 亦有蛔厥之疾, 进入胆腑, 邪气内淫, 伤及少阳, 胆络壅滞, 胆汁郁滞。故本病位在胆, 根在肝, 病及脾胃。且祖国医学认为, 胆附于肝。难经云: 胆在肝之短叶间, 重三量三铢, 盛精汁三合。肝气不畅终致肝失疏泄, 胆腑失畅, 气机郁滞, 胆汁淤积,湿热内蕴, 煎熬成石为本。
2 疏肝解郁, 利胆排石是辨治之大法
路广晁教授针对该病肝郁气滞, 胆失通降的基本病机 郁积不通 的病机特点, 提出了本病以 疏肝解郁, 利胆排石为治疗大法。辨证时必须抓住 肝气郁滞, 胆失通降这一病机本质特征, 重视肝、胆二者的关系, 顺应肝之性喜条达而恶抑郁, 以升发为顺治, 胆之 以通降下行为顺, 滞塞上逆为病生理特征, 恢复肝气疏泄有度, 胆腑通降正常, 胆汁涓涓入肠, 以助脾胃消化之功能。肝郁解, 胆道利, 热清湿化, 痰消瘀散, 脾胃调和, 升降复常, 诸证的除。疏肝是针对肝疏泄功能失常、肝气郁滞而设; 利胆是针对胆之排泄不畅、湿热内蕴而立。疏肝与利胆, 相辅相成。肝气升发、疏泄有助于胆腑疏利、通降; 胆气通降, 有助于肝气得升发条达,不致郁遏。古疏肝本身可以利胆, 疏肝可以条达肝气,肝胆表里相和, 升降正常, 则能运脾和胃, 畅达气血, 疏利三焦。同时路广晁教授注重辨证论治, 如见反复发作, 遇怒加重, B 超多以胆囊结石为主者, 多以疏肝解郁, 理气通腑为主; 见突然发作, 疼痛拒按, 身热恶寒,或单热不寒, 身目发黄, B 超多以胆总管结石为主者,多以清热利湿, 疏肝利胆为主; 若胆石日久, 煎熬精液导致肝阴不足出现午后低热, 或五心烦热; 少寐多梦,B 超多以肝内胆管结石为主者, 应注重滋阴柔肝清热,疏利肝胆。总之, 该病在病程中有肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足之不同, 应明辨之, 但必须牢牢把握 肝郁气滞, 胆失通降这一贯穿本病之始终的病机根本, 治疗时方不至主次不分, 舍本而逐末。
3 遣方用药是取效之关键
本病以肝郁气滞, 胆失通降为根本, 结石既是疾病产物又是致病因素, 宗内经之 木郁者达之、 结着散之, 辨病与辨证相结合的指导原则, 药选柴胡、枳石、芍药、郁金以疏肝解郁, 是肝气条达, 疏泄复畅, 峻攻不如消磨, 加内金、金钱草、威灵仙、炮山甲以溶石化石使结石的结构发生松懈, 利于结石由大变小最后变成渣屑排出, 如出现发热、黄胆等湿热证者应加茵陈、栀子、大黄等利胆退黄之品。如出现午后低热, 或五心烦热, 双目干涩, 口燥咽干等阴虚证者应加用沙参、麦冬等养阴之品。如出现乏力、便溏等脾气虚证者应加用黄芪、党参之属, 如疼痛明显者应加用川楝子、元胡行气止痛之品, 腹胀、纳差明显者加用砂仁、炒莱菔子等药。同时还应注意宏观辨证和微观辨病相结合, 如素体肥胖, 痰湿壅盛, 高脂血症患者, 常加用荷叶、决明子等化湿泄浊之品, 对于结石日久痰瘀互结, 顽固不化, 反复发作的结石常加用莪术、灵仙之软坚散结破瘀化石之品。另外嘱患者保持心情舒畅, 低脂肪, 高蛋白高纤维素饮食。从而达到清除结石、祛除病因、防石再生的目的。
4 病案举例
李某, 女, 24 岁, 银行职员, 2006 年 10 月 26 日初诊。主诉: 右肋隐痛 2 年, 加重半月。现病史: 两年来反复右肋疼痛, 近半月加重, 痛及右肩背, 嗳气, 餐后胃痞满不适。晨起口苦, 口干, 厌食油腻, 情志不畅时加重。大便干, 小便略黄。舌红苔薄黄, 脉弦滑。B 超 示: 1 胆囊结石( 08cm 10cm) 2 慢性胆囊炎。中医诊断: 肋痛( 肝郁气滞) ; 西医诊断: 胆石证。治法: 疏肝解郁, 利胆排石。处方: 柴胡 12g, 白芍 18g, 枳实 9g, 郁金 15g, 鸡内金12g, 金钱草 30g, 青皮 12g, 王不留行 30g, 穿山甲( 先煎) 12g, 莪术 9g, 佛12g。水煎 400ml, 晨起及晚间睡前温服, 每日 1 剂。1 周后疼痛减轻, 大便变稀, 但纳少腹胀, 基本方加砂仁 10g、炒莱菔子 18 g 后随证加减, 坚持服药至 2006 年 12 月 14 日, 诸证消失, 复查 B超示: 慢性胆囊炎。因大便稀溏, 以逍遥散加减更服一周。随访 6 个月, 未见明显不适。
