小陷胸汤乃张仲景
伤寒论
方, 原文为
小结胸病, 正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤主之。

[ 1]其组成仅栝楼实、黄连、半夏 3味药, 用以治疗失治误治后痰热互结于心下之小结胸证。吾师路广晁从事临床 30余年, 有丰富的临床经验, 应用小陷胸汤加减治疗多种疾病均有效验, 现举隅介绍于下。

1
呃逆

张某, 女, 40岁, 2010年 9月 15初诊。呃逆 5天。患者因生气引起呃逆并伴烧心, 胃 脘胀痛, 舌红苔黄腻。行胃镜检查示: 浅表性胃炎伴糜烂。辨证属痰热互结。治以清热化痰, 和胃降逆。处方以小陷胸汤加味, 药用: 瓜蒌、白芍、丹参各30 g, 黄连、半夏各 9 g, 代赭石24 g, 旋覆花、竹茹、槟榔、降香各 12 g, 吴茱萸 3 g, 佩兰 15 g, 甘草6 g。每日 1剂, 水煎服。服 6 剂后, 呃逆已止, 胃脘仍胀满隐疼, 时有烧心。上方去代赭石、降香,加佛手 12 g, 继服 6剂, 症状基本消失。 按: 患者情志不畅, 肝气郁滞横逆犯胃, 胃失和降致呃逆, 胃脘胀满; 气滞则水停, 酿久化热成痰, 痰热互结阻于心下胃脘则疼痛。故以清热化痰, 和胃降逆为治法, 选用小陷胸汤清热化痰, 行气散结; 代赭石、旋覆花重镇降逆; 竹茹、佩兰清热化痰; 降香活血止痛; 槟榔理气散结; 吴茱萸、白芍制酸止疼。

2
便秘

周某, 男, 70岁, 2010年 11月 4日初诊。大便秘结 5年。患者 5年前患中风, 遗留偏瘫后遗症, 长期卧床, 大便秘结不通, 半月一行, 腹胀甚, 纳少, 舌红、苔黄厚腻, 脉弦滑。考虑患者便秘与中风及其后遗症有明显关系, 气机运行不畅, 腑气不通, 痰热之象较为明显。治以小陷胸汤加清热豁痰, 理气通便之品, 药用: 瓜蒌 30 g, 黄连、半夏、陈皮、大黄、山栀各 9 g, 枳实、竹茹、胆星、槟榔12 g, 佩兰、天竺黄各 15 g。每日 1剂, 水煎服。服 药 6剂后, 大便 3 日一行, 腹胀大减, 药效显著, 原方继服以巩固疗效。 按: 本例便秘, 痰热郁结之象较重, 痰热郁结阻于肠腑, 大肠传导失常, 糟粕内停为本病的基本病机。小陷胸汤原为泻热化痰之品, 瓜蒌能化痰散结, 通利大便, 黄连、半夏清热化痰, 因痰热郁结较重故加大量化痰清热之品, 佐以理气通便。服药效果显著。便秘为肠腑之病, 治疗仍不离通便之法,然便秘形成与多种病理因素有关, 故此例理气通便之时更注重去除痰热这一病理因素。

3
不寐

李某, 女, 70岁, 2010年 5月 14日初诊。失眠伴口干 3年。患者无明显诱因夜间入睡 困难, 五心烦热, 口干口苦甚, 并反复发作口腔溃疡, 纳呆, 腹胀, 小便有灼热感, 大便尚调, 舌红、苔黄厚腻, 脉弦。药用: 瓜蒌、蒲公英各 30 g黄连、半夏、山栀各 9 g, 竹茹、枳实竹叶、黄芩、佛手、槟榔各12 g, 莲子心 6 g, 佩兰 15 g。每日 1剂, 水煎服。

服药 6剂, 失眠较前有所好转, 口干口苦减轻, 纳可, 腹胀减轻, 小便灼热感消失, 舌红、苔黄腻, 脉弦。上方去槟榔, 加陈皮 9 g, 合欢皮 30 g, 继服 12剂, 诸症消失。

按: 失眠可由多种因素导致, 心神失养或被扰,神不安则夜不寐。此例失眠乃心火热盛, 痰热扰心所致, 治以清心化痰之法, 选用小陷胸汤加黄芩、蒲公英、山栀、竹叶清心胃之火, 竹茹、佩兰除湿化痰,枳实、槟榔、佛手理气, 莲子心清心安神而获效。

4
胸痹

杨某, 男, 53岁, 2010年 10月 13日初诊。左胸部隐痛 2年余。患者无明显诱因出现左胸部隐痛, 偶有胸闷心悸, 活动后加重, 大便日行两次, 质稀, 纳可, 眠欠安, 舌黯红、苔黄腻, 脉弦细。心电图示: ST 段下移, 心脏彩超检查未见异常。药用: 瓜蒌、葛根、片姜黄、炒枣仁各 30 g, 黄连、半夏、川芎、当归、薤白各 9 g, 丹参 20 g, 细辛 3 g, 前胡15 g, 五味子、甘草各 6 g。每日 1剂, 水煎服。服药 6剂, 左胸部疼痛减轻, 劳累后偶有疼痛及胸闷, 原方去五味子,继服 6剂, 诸症基本消失, 随访 3个月无复发。

按: 胸痹之病机分虚实两方面, 实则寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳, 阻滞心脉; 虚则气血阴阳虚衰, 心脉失养。本例胸痹乃痰浊化热, 痰热互结痹阻胸阳, 阻滞心脉不通而痛。方选小陷胸汤清热化痰, 宽胸散结, 加活血行气, 通络止痛之品, 效果显著。
百病皆由痰作祟。
痰从何来? 自古有
脾为生痰之源
之论。
医门法律
痰饮论
谓:
痰饮之患, 未有不从胃起者矣。其深者, 出胃上入阳分, 渐及心肺。由胃入阴分, 渐及于脾肝肾。
因脾不运化, 则中焦气机壅塞, 气津聚而成邪, 故痰饮易停留于心下胃脘处, 痰郁久化热, 痰热互结随气之升降, 无处不到, 停聚各处而表现各异, 痰热互结可停于胃脘使胃失和降而呃逆, 亦可随气升降上至心肺而发为咳嗽、胸痹, 甚至影响心神而失眠, 下至肠腑而大便秘结。治疗宜谨守病机而除之。清代汪昂曰:
治痰者必降其火, 治火者必顺其 气。
津得热而炼痰, 故化痰者必除热源; 气壅滞而化热, 故除热者必行其气 [ 2]。小陷胸汤中半夏、黄连是辛开苦降的对药, 黄连苦寒以泻热, 半夏辛温以散结, 辛温与苦寒同用, 不仅可致中焦气机流畅,使邪有出路而不壅阻, 而且可以解除苦寒药物的不利作用。瓜蒌开胸中大气, 又借半夏、黄连辛开苦降之力, 散痰热之互结。仲景
伤寒论
谓其治痰热互结于心下之小结胸证。吾师路广晁认为, 痰饮有随气升降无处不到的特点, 随着人们生活水平的提高, 饮食膏粱厚味, 精神压力增大, 以及生活过度安逸, 气机壅滞, 使得痰热体质之人增多, 故临床应用小陷胸汤加减治疗痰热互结证, 不必拘泥于心下胃脘部痛, 可灵活应用而均收良效。