健康人每日解成形便 1 次，粪便量不超过 200g。腹泻指排便次数增多( 每日 ＞ 3 次) ，粪便量增加( ＞200g) ，粪质稀薄( 含水量 ＞ 85%) 。腹泻超过 4周，即为慢性腹泻。 现代西医多采用病因治疗和对症治疗( 包括止泻和纠正水电解质紊乱) ，但效果不甚 理想，复发率极高。山东中医药大学附属医院路广晁主任医师，从事消化系统疾病临床研究30 余年，对慢性腹泻的治疗积累了丰富经验，疗效显著，现介绍如下。

1 脾虚湿盛是发病的根本

《内经》《难经》《巢氏病源》及其他的医书，指出腹泻的原因有“春伤于风，夏生飨泄，清气在下，则生飨泄，湿盛则濡泄，暴注下迫，皆属于热”等。《沈氏尊生书》指出: “泄泻，脾病也。脾受湿而不能渗泄，致伤阑门元气，不能分别水谷，并入大肠而成泻。”路教 授根据前人观点并结合临床经验通常把腹泻分为虚实两类进行辨证论治: 实证多关于胃，虚证多关于脾。 慢性腹泻脾虚湿盛是发病的根本。实证的腹泻病因以湿为主，主脏在胃肠。虚证的主因亦不离湿，但主要是由于脾阳虚弱，不能运化，不同于实证的先受湿邪。路教授认为，临性腹泻，虽有虚中夹实者，但仍以虚证居多。究其原因大致可归结为三方面:

1． 1 情志失调 精神紧张，忧思恼怒，以致肝气郁结，横逆乘脾，运化失常，而成泄泻。正如《景岳全书·泄泻》曰: “凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但犯即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。

1． 2 脾胃虚弱 若由于先天禀赋不足或长期饮食失调，劳倦内伤均可致脾胃虚弱，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

1． 3 肾阳虚衰 久病失治，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常而致泄泻。

2 灵活运用运脾化湿与健脾化湿《素问·至真要大论》曰: “诸湿肿满，皆属于脾。”《岳全书·泄泻》所谓: “泄泻之本，无不由于脾胃。”路广晁教授认为“脾虚湿盛”是泄泻主要病理因素; 土虚木乘，脾虚及肾，即便是肝肾引起的泄泻，也多是在脾虚的基础上产生的 《丹溪心法·泄泻》曰: “泄泻，有湿、火、气虚、痰积。湿用四苓散加苍术，甚者苍白二术同加，炒用燥湿兼渗泄。临床中路教授在总结前人治则经验的基础上又有自己的新点: 灵活运用健脾化湿与运脾化湿。若是脾虚、脾健运化失常，湿邪内生，故当健脾化湿，方选参苓白术散、香砂六君子之类。若脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，此时宜运脾化湿，方选平陈汤之类。《丹溪心法·泄泻》曰: “上者用吐提，在下陷者宜升提之，用升麻，防风。”脾为湿困，中气下陷，则需振兴脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升阳除湿汤之类。

3 遣方用药是取效之关键

在病因病机辨证论治分析清楚后，遣方用药变得至关重要。路教授在临床治疗中针对不同证型给予不同的中药汤方加减进行治疗。

3． 1 肝气乘脾

平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，舌淡红，脉弦。证属肝气不舒，横逆犯胃，脾失健运。治宜健脾抑肝。以痛泻要加减为主，白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。若兼神疲乏力、纳呆者加党参、扁豆、陈皮、焦三仙等益气健脾开胃，胸胁脘腹胀满疼痛。嗳气者可香附、佛 手、合欢皮、木香等理气止痛; 久泻反复发作可加乌梅、五味子、焦山楂、甘草等酸甘敛肝收涩止泻。

3． 2 脾胃虚弱

大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀满不舒，面色萎黄，肢倦乏力。舌淡苔白，脉细弱。证属脾虚失运，清浊不分。治脾益气，化湿止泻。以参苓白术散加减为主，药用人参、白术、茯苓、甘草益气健脾，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜用附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒。若久泻不止，中气下陷，而致脱肛者可用补中益气汤以健脾止泻，升阳举陷。

3． 3 肾阳虚衰

黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。证属命门火衰，脾失温煦。治宜健脾温肾，固肠止泻。以四神丸加减为主，补骨脂温补肾阳，吴茱萸、肉豆蔻温中散寒，五味子涩肠止泻。酌加附子、炮姜以增强其温肾暖脾之力。若年老体衰，久泻不止，中气下陷宜加黄芪、升麻、党参、白术益气健脾升阳。若泄下滑脱不禁，或虚坐努责者可加用诃子、罂粟壳、石榴皮、莲子肉等涩肠止泻。

4 病例介绍

张某某，女，67 岁。2010 年 8 月 18 日初诊。腹泻反复发作1 年余伴肠鸣。于 2010 年 5 月 18 日在日照市人民医院就诊，服蒙脱石、地芬诺酯等治疗，效欠佳。现症见腹泻，日3 ～4 行，质稀，偶见少量不消化食物，胃中振水声、肠鸣，餐后为主，排便后消失，平 素郁郁寡欢，周身乏力，眠差，彻夜不眠，小便多，手脚发凉，月经量少，舌淡红苔白腻，脉沉滑数。钡餐透视: 直肠炎( 2010 年8 月18 日山东省中医院) 。中医诊断: 泄泻( 脾胃虚弱) 。西医诊断: 慢性腹泻。治宜健脾益气，化湿止泻。药用党参 24g，炒白术 15g，云苓20g，半夏9g，陈皮9g，砂仁9g，枳壳12g，扁豆30g，薏苡仁30g，山药30g，佛手12g，莲子肉24g，防风6g，合欢皮30g。水煎 500mL，分早晚 2 次空腹温服，每日1 剂。预防调护: 避风寒，畅情志，饮食有节，宜清淡，富营养，宜消化食物为主。二诊: 服药后诸证减，腹泻日1 ～2 次，粪质稀薄，肛门下坠感，腹部畏凉，纳可，眠欠安，舌淡红苔白厚腻，脉沉滑。上方加补骨脂15g，肉蔻12g 后随证加减，坚持服药至2010 年11 月21 日，诸证消失。1 个月后随访，未见明显不适。