辛开苦降法是将辛温药物与苦寒药物配伍应用，以调和寒热，畅达气机，恢复脾胃升清降浊功能的配伍方法。路广晁教授主要从事消化系统疾病的临床研究，擅长运用传统中医疗法治疗消化系统及心血管系统疾病，形成了颇有特色的理论观点。现将路广晁教授临床验案举隅如下，供同道参考。

1 半夏泻心汤合左金丸加减治疗胃溃疡

     刘某某，男，38 岁，2011 年7 月初诊。主诉：上腹部疼痛、嘈杂反复发作1 年，加重20天。患者为出租车司机，平素饮食无规律，1 年前出现上腹疼痛、嘈杂，餐后加重，空腹时减轻。胃镜检查示：胃溃疡。近20天来因饮食油腻、辛辣而诱发上腹疼痛，嘈杂，灼热，泛酸，恶心，无呕吐，纳差，眠浅易醒，大便黏腻不爽，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数。处方：半夏9 g，黄连9 g，黄芩9 g，干姜5 g，党参10 g，枳实 10 g，吴萸 3 g，竹茹 12 g，白芨12 g，瓜蒌24 g，蒲公英30 g，甘草6 g。7剂，水煎服。二诊：药后上腹疼痛、恶心基本消失，大便较前顺畅，仍有嘈杂，泛酸，舌红、苔腻稍黄，脉滑有力。上方去瓜蒌，易党参为太子参30 g，加乌贼骨30 g，浙贝母10 g。7 剂，水煎服。上方加减服21剂后，复查溃疡面已基本痊愈。

按: 此病例根据其临床表现应属祖国医学胃脘痛范畴，其病机为饮食不节，损伤脾胃，湿热内蕴，又因食用肥甘厚腻、辛辣之品使胃气壅滞，失于和降，不通则痛［2］。路教授宗辛开苦降之旨，用半夏泻心汤合左金丸加减，以调和寒热，升降气机，使脾胃功能得以恢复。此病人热重于寒，故用药以苦降为主，但因太阴脾土喜燥恶湿，湿为阴邪非温不化，故只可减干姜用量而不可去之。若病人以寒邪为主，则应适当加大辛温药物的使用，如加用荜菝、高良姜、川椒等。现代药理学认为黄连、黄芩、蒲公英对幽门螺旋杆菌具有良好的杀灭作用［3］，因而在胃溃疡的治疗中具有极高的价值。路教授认为，在借鉴现代药理学研究的宝贵成果的同时，更应当以中医理论为基础，使两者有机结合才能使方药的疗效进一步提高，更好的服务于临床。

2 小陷胸汤加减治疗急性糜烂性胃炎

    刘某，男，37 岁，2011 年 10 月初诊。主诉: 上腹部疼痛、胀满伴恶心3 天。患者既往有慢性胃炎史，三天前因大量饮酒后出现上腹部疼痛、胀满伴恶心。行胃镜示: 急性糜烂性胃炎。于当地医院予解痉、抗炎治疗，效果不显。刻下症见: 上腹部疼痛、胀满伴恶心，按压时疼痛加剧，泛酸，嗳气，面色红赤，口气臭秽，纳差，眠欠安，大便 2 日一行，质干，排便不畅，小便调，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。处方: 黄连、清半夏各 9 g，瓜蒌、乌贼骨各 30 g，浙贝母 15 g，枳 实、厚 朴 各 12 g。7 剂，水 煎 服，1 剂/d。二诊: 上腹部疼痛消失，略胀满，无恶心，泛酸及嗳气减轻，纳食增加，眠可，二便调，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。处方: 黄芩、黄连、半夏各 9 g，太子参、乌贼骨各30 g，浙贝母10 g，干姜、炙甘草各6 g，枳实12 g。7 剂，水煎服，1 剂/d。服药后临床症状消失，至今未复发。

按: 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》: “小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”沪上名医曹颖甫: “病在心下，故称结胸……太阳标热并于上，故脉浮。水气湿热结于心下，故脉滑。小陷胸汤黄连苦降以抑在上之标热，半夏生用以泄水而涤痰，瓜蒌实以泄中脘之浊。”路老依仲景之旨，将此方广泛应用于急、慢性胃炎，肝炎，胆囊炎等多种疾病证属痰热互结心下者。并指出其应用要点为胸脘痞闷，按压疼痛，舌红苔黄腻，脉滑数。本方在临证应用时，路教授特别指出，瓜蒌用量宜大，以30 g 以上为佳，且煮时先煎达到以缓治上的效果，但由于其性味甘寒，又擅润肠通便，若泛酸症状严重或脾虚腹泻的患者应当慎用。加减用药方面: 若伴恶心、呕吐，加竹茹、陈皮; 口渴者加天花粉，半夏减量或不用; 憋闷甚者加枳实、厚朴;心烦者加栀子、莲子心等。

3 左金丸合四逆散治疗胆汁反流性胃炎

    王某，男，40 岁，2012 年1 月初诊。主诉: 胃脘灼热伴泛酸1 月余。患者平素工作压力较重，1月前因情绪激动后出现胃脘灼热，餐后加重，伴泛酸、口苦，无口干，嗳气频，心情烦躁时症状加重。大便日一次，质黏腻，小便调。纳少，多梦，舌淡红、苔黄腻，脉弦数有力。胃镜示: 胆汁反流性胃炎。处方: 黄连15 g，半夏9 g，吴茱萸3 g，白芍18 g，佛手、柴胡、枳实、旋覆花、竹茹各12 g，香附24 g。7 剂，1 剂/d，水煎服。二诊: 药后胃脘灼热及泛酸减轻，心情较前舒畅，出现口干，舌红苔薄黄，脉弦数。上方减半夏续服7 剂。三诊: 胃脘灼热、泛酸、嗳气均消失，舌淡红、苔薄白，脉弦细。嘱服下方: 蒲公英30 g，白芍15 g，佛手、旋覆花、竹茹各12 g，柴胡、枳壳、黄连各 9 g，莲子心 6 g，吴茱萸3 g。上方加减服14 剂后复查胃镜示: 正常胃粘膜像，未见明显异常。随访半年病情未复发。

    按: 胆汁反流性胃炎当归属中医学之“泛酸”、“嘈杂”、“噎膈”等病范畴。其基本病机为肝失疏泄而犯胃，胃失和降。患者因忧思郁怒日久，肝失调达，疏泄不畅，横逆犯胃，胃失和降而胃气壅滞，日久则水谷不化，停留中焦，郁则化热随气机上逆。治疗时当以清肝泻火，理气和胃降逆为原则。路老以左金丸与四逆散配合，对肝火犯胃型胆汁反流性胃炎疗效颇佳。方中以黄连为君，清泻肝胃郁热，标本兼治。而气郁化火证，单用苦寒则易伤及脾胃阳气，故反佐辛热之吴茱萸，且引黄连入肝经。柴胡、香附、佛手疏达肝气，白芍柔肝缓急，半夏、竹茹、旋复花降逆和胃。从而达到肝胃同治之目的。

临证中应根据病变的不同情况随症加减，如嗳气明显与情志变化关系密切者，为气机郁滞，胃气不降，治疗时可加用合欢皮、佛手、香橼等疏肝解郁之品与枳壳、半夏、旋复花、苏梗、砂仁等和胃降逆之品;若病胃脘灼热明显者，可加用蒲公英、黄芩、黄连等苦寒泄热之品，但用量不宜过大，以保护胃气。以泛酸为主要表现者，则加用乌贼骨、瓦楞子、浙贝母以抑酸和胃。