痛经是妇科常见疾病, 文献报道其发病率达 30 %～80 %[ 1] 。现代医学根据发病情况将其分为原发性痛经和继发性痛经两类。

刘瑞芬教授是山东中医药大学附属医院妇科主任医师, 博士生导师, 山东省名老中医, 从事妇科教学及临床工作 30 余年, 对本病采用辨病与辨证相结合、治标与治本相结合的治疗原则, 疗效显著, 介绍如下。

1　原发性痛经重在经期止痛以治标

原发性痛经又称功能性痛经, 始于青春期, 并随着年龄的增长及妊娠而减少。 现代医学认为, 原发性痛经发病原因有以下几方面： 内膜管型脱落(膜性痛经)、子宫屈曲、颈管狭窄、不良体姿、体质因素、变态反应状态及精神因素等, 使子宫内膜产生收缩与缺血所致, 且与分泌型子宫内膜产生的前列腺素有关。 所以原发性痛经总是伴有排卵性周期参与的因素。 目前西药以前列腺素合成酶抑制剂治疗, 严重者用低剂量雌激素-孕激素的口服避孕药来抑制排卵, 虽然短期内能改善症状, 但长期效果尚无报道, 且有一定的不良反应。而中药治疗原发性痛经的近期疗效和远期疗效都比较满意。 刘老师认为, 原发性痛经主要病因为寒邪, 病机是寒凝血瘀。《内经》中也指出血得寒则凝、易感寒致痛的痛证病机特点,如《素问· 痹论》指出：“ 痛者寒气多也, 有寒故痛也。”《素问· 举痛论》言：“ 寒气入络而稽迟, 泣而不行 ……故卒然而痛。” 询问病史, 原发性痛经患者多有经前或经期感寒饮冷、冒雨涉水等病史。 一般多发于月经第 1 天, 持续时间较短,约 1～ 2 h , 呈阵发性, 得温稍舒, 此因寒邪侵袭冲任胞宫经络, 经脉拘挛而痛。 严重者, 可伴有面色苍白、出冷汗, 甚至晕厥, 为寒气客于五脏, 阴气阻绝于内, 阳气泄越于外, 阴阳之气不相顺接, 暂处离绝状态所致。 其发病机制除了寒凝血瘀之外, 还可兼有气滞的病机, 因瘀血阻滞可影响气的运行,气血瘀滞, 冲任不畅, 不通则痛。 故本病治疗以“通”为法则,因原发性痛经属功能性病变, 平时气血调和, 仅在经前出现气血失和、寒凝血瘀征象, 故治疗时重在经前、经期调理气血、温经止痛, 以治标。 方选痛经方：当归 15 g, 川芎 15 g, 炒白芍 18 g, 肉桂 6 g , 炮姜 6 g , 炒小茴香 12 g, 香附 12 g, 延胡索 12 g , 生蒲黄 12 g(包), 炒灵脂 12 g , 吴茱萸 12 g, 白芥子12 g , 甘草 6 g。 本方为《医林改错》中少腹逐瘀汤加减而成,方中肉桂温通血脉；炮姜、小茴香温中散寒止痛;当归、川芎、白芍养血活血, 化瘀止痛;延胡索化瘀行气止痛;失笑散化瘀止痛。 刘老师在少腹逐瘀汤基础上去没药碍胃, 加吴茱萸温中降逆止呕, 加香附理气, 并加白芥子一味, 以辛散温通而利气。《本草纲目》谓白芥子能“利气豁痰, 除寒暖中, 散肿止痛, 治……筋骨腰节诸痛”。《傅青主女科》中治疗“ 经水未来腹先痛” 的宣郁通经汤中即有白芥子一味, 以涤痰止痛。 服药方法为经前 3 ～ 4 d 开始服用至经期 1 ～ 2 d 不痛为止, 有未病先防之意。

2 继发性痛经平时调血, 经期止痛, 标本兼治继发性痛经由盆腔器质性病变所致, 如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等, 尤以盆腔子宫内膜异位症和子宫腺肌病多见。 子宫内膜异位症、子宫腺肌病好发于育龄期妇女,

由于异位内膜随着卵巢性激素的周期性变化而发生周期性出血, 离经之血瘀积于盆腔或子宫肌层, 造成这些组织自发性炎症、粘连、纤维样变, 并可形成结节、包块、囊肿。由于盆腔中脏器之间存在广泛的粘连, 影响这些脏器特别是肠管、输卵管的正常蠕动, 进一步严重影响了下焦腑气的畅通,故临床上常见痛经、少腹胀痛、肛门坠痛、便秘等症状及后穹窿结节、骶骨韧带增粗、子宫、卵巢活动欠佳等体征。 内异症引起的不育和盆腔疼痛是研究的难点, 这两方面又是内异症影响患者健康和生活质量的基本问题。 西医根据患者年龄、有无生育要求等因素而采取手术治疗(根治手术、半根治手术、保守手术)和药物治疗(假孕疗法和假绝经疗法)。 临床上一些要求生育的年轻患者, 采用保守性手术治疗即切除病灶、分离粘连后, 痛经仍然困扰着大多数患者。对于这类患者刘老师采用平时调血、经期止痛、标本兼治的中医治疗方法, 疗效较满意。 特别是子宫内膜异位症保守性手术后应用中药治疗可有效缓解痛经症状, 预防病灶复发。继发性痛经病机较原发性痛经病机更为复杂, 除了寒凝血瘀病机之外, 还可兼有痰湿、气滞, 气血痰湿郁滞日久可形成症瘕。 如《素问· 举痛论》言:“ 寒气客于小肠膜原之间, 络血之中, 血泣不得注于大经, 血气稽留不得行, 故宿昔而成积矣。” 所谓“宿昔而成积”实为瘀血阻滞, 气机不畅, 津液运行障碍, 聚而成湿, 湿聚成痰,《金匮要略》所谓“血不利则为水”。痰瘀搏结, 日积月累而成症瘕。 某些患者无明显寒凝征象, 而表现为湿热血瘀。 某些患者病程较长, 缠绵日久, 可出现日久伤肾、肾虚血瘀等虚实夹杂之象, 如腰酸乏力、小腹下坠或肛坠。 巢元方在《诸病源候论· 妇人杂病诸候》云:“ 妇人月水来腹痛者, 由劳伤气血, 以致体虚, 受风冷之气客于胞络, 损伤冲任之脉”。但总以血瘀病机贯穿始终, 治疗以“通”为法则, 同时还要顺应生理, 培补耗损之正气, 补养精血。

继发性痛经者疼痛时间较长, 可出现于经前 3 ～ 4 d , 至经期或经后数日, 甚或排卵期即痛, 至整个月经期全程。 刘老师指出：对于这类痛经仅在经前几天用药是不够的, 应注重平时活血化瘀、化痰消症, 经前及经期温经散寒、通络止痛, 方可获效。平时服用止痛调血方:益母草 15 g , 生牡蛎 18 g(先煎), 炙鳖甲 12 g(先煎), 赤芍、白芍各 12 g, 连翘 12 g , 香附 12 g , 延胡索 12 g, 川续断 18 g , 海藻 12 g , 生蒲黄 12 g , 炒五灵脂12 g ,杜仲 12 g。 方中益母草活血化瘀利水, 生牡蛎、炙鳖甲、海藻、连翘软坚散结, 香附、延胡索、生蒲黄、炒五灵脂、赤芍、白芍行气化瘀止痛, 川续断、杜仲补肾强腰。本方以活血化瘀、散结消症为主, 补肾为辅, 攻补兼施。 经前、经期时仍以活血化瘀、温经止痛治标为主, 方选痛经方加减。 继发性痛经患者因症状较重, 且常伴有月经异常如月经量多 、经期延长等,刘老师在上方基础上常嘱患者经期配以中成药血竭胶囊口服或血竭粉冲服, 以增强化瘀止痛止血之力。 对于其他原因如慢性盆腔炎引起的痛经, 常在上方基础上去温热药如炮姜、吴茱萸等, 加清热凉血之品, 以消除炎症, 缓解痛经症状。

3　衷中参西，综合论治

刘老师在诊治痛经过程中, 积极吸收借鉴现代医学研究成果, 采取西医辨病、中医辨证相结合的诊断治疗原则。 如借助于妇科检查、化验检查(血 CA125、抗子宫内膜抗体检查)以及彩色多普勒超声检查等, 可有助于子宫内膜异位症的诊断, 并可了解病情轻重。 症状严重的子宫内膜异位症患者也可配以西药如米非司酮、孕三烯酮等以抑制月经来潮,达到尽快缓解病痛的目的。 另外刘老师在辨证治疗痛经时,还常参考中药药理研究成果, 指导选方用药。 郎景和曾指出内异症的西医治疗有可能打破原来的模式, 即假孕、假绝经等经典疗法, 而针对细胞黏附、侵袭、血管形成的病理模式, 采用抗黏附、抗侵袭、抗血管形成是新的治疗策略。 而许多活血祛瘀药有明显的抑制前列腺素活性和解痉作用, 能增加血液灌流量, 改善微循环。 还有学者研究发现：以活血化瘀为主治疗痛经时, 于治疗前后进行甲襞微循环观察对照, 证明治疗后管攀变长, 排列整齐清晰, 流速增快, 说明活化瘀治疗与微循环改善的关系, 进一步说明了“通则不痛”的古训。

4　病案举例

患者, 20 岁, 未婚, 2007 年 3 月 2 日就诊。 经行腹痛 4年, 有经期感寒饮冷史。 月经 4 ～ 5/ 30～ 35 天, 量中等, 色暗有血块, 经行第 1 天小腹冷痛, 痛甚时伴冷汗出, 恶心, 大便稀, 末次月经 2 月 5 日, 舌红, 苔薄白, 脉弦。 曾服元胡止痛片及益母草膏等治疗, 效不佳。 中医诊断：痛经(寒凝血瘀证);西医诊断:原发性痛经。 予活血化瘀, 温经止痛, 方用痛经方。 服 4 剂后月经来潮, 经期小腹冷痛好转, 经期继服 2剂。 嘱平时少食生冷, 每次月经来潮前 3 天服本方至经期第2 天, 连服 3 月, 上述诸症逐渐消失, 随访半年未复发。

患者, 38 岁, 已婚, 2007 年 3 月 20 日初诊。 以经行小腹疼痛 5 年, 加重 1 年就诊。 既往月经规律, 量中等, 5 年前行人流术, 自此出现经行腹痛, 表现为下腹绞痛, 伴腰痛, 乏力,放射至大腿, 且经行不畅, 色黯有血块, 末次月经 2 月 25 日。妇科检查:外阴已产型;阴道分泌物量多, 呈咖啡样;宫颈肥大, 后穹窿可触及一黄豆大痛性结节;宫体后位, 偏大, 质硬,与后盆壁粘连, 活动性差, 触痛(+);双附件左侧增厚, 触痛(+), 右侧未及异常。 查抗子宫内膜抗体(+), 彩色多普勒超声检查:子宫内膜异位症, 左侧卵巢巧克力囊肿(3.8 cm ×3 .2 cm)。 舌质暗, 边尖有瘀点, 脉细涩。 中医诊断：痛经(血瘀兼肾虚证)；西医诊断：子宫内膜异位症。 因正值经前, 宜活血化瘀, 通经止痛, 方用痛经方加减。 经后予止痛调血方活血化瘀、消症止痛。 调治 3 月后经行腹痛症状明显好转,又服 3 月, 腹痛症状基本消失, 彩超复查巧克力囊肿消失。后又巩固治疗 2 月。