排卵障碍性不孕症
2016-08-25
排卵障碍是导致女性不孕症的主要原因之一，约占 25%～35%。 目前西医治疗通常采用促排卵药物促进卵泡发育成熟，从而达到排卵目的，但容易引起卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、乳腺癌、子宫内膜癌等并发症。
山东中医药大学刘瑞芬教授根据自己三十多年的临床经验，以补、调、温、通立法，运用中药人工周期疗法，调整“肾- 天癸- 冲任- 胞宫”生殖轴的功能及其相互间的平衡协调，从而恢复女性排卵功能，取得了满意的临床疗效。
1 病因病机
中医学认为，肾藏精,主生殖，卵子的发育成熟与肾精充沛，肾阳鼓动密切相关。 肾阴亏虚，精血不足，不能提供卵泡生长发育的物质条件。 肾阳不足，命门火衰，阳虚气弱，不能触发氤氲乐育之气，故卵泡发育迟缓，无优势卵泡。 肾气虚，无力鼓动血行，瘀血阻滞冲任胞脉，故卵子不能正常排出。 同时瘀血阻滞日久，有碍肾气生化而进一步加重肾虚。 脾为后天之本，气血生化之源，不断充养先天肾精，脾失健运，肾失充养，导致卵泡发育欠佳。 加之久病盼子心切，情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，瘀血影响卵子的生长、排出。 可见，肾气虚为本病的核心病机；而血瘀是肾气虚进一步发展的病理结果，亦可兼有肝郁、脾虚、痰湿等，呈现本虚标实、虚实夹杂的脏腑功能失常和气血失调的病证。
2 治疗
严格遵循生理时限和卵泡特点，分期进行治疗。根据本病肾气虚兼有血瘀的病机特点，以补益肾气佐以活血为主要治法。 辨病与辨证相结合，中西互参，优势互补。2.1 灵活运用补、调、温、通四法
经后期以“补”为主。本期特点：经后期（卵泡期）是新月经周期的开始，经后血海空虚，阴精不足，属于在肾气作用下逐渐积蓄精血之期，故此期至关重要，治疗重在一“补”字。 方选经验方调经 1 号方，方中熟地黄、枸杞子、桑 椹子、当归滋肾填精养血，菟丝子、紫石英、淫羊藿、续断温补肾阳，红花、川牛膝活血化瘀，香附、柴胡疏肝理气，砂仁理气和胃，茯苓健脾化痰，甘草调和诸药。 从月经干净后开始服药 6～12 剂。 本方中紫石英用量可达 30～60 g。 如无排卵性功血血止后阴虚血热兼气虚明显者，治疗以养阴清热益气为主。 经间期以“调”为主。 本期特点：经间期（排卵期）是继经后期由阴转阳，由虚至盛之时期。 此时阴精充盛，重阴转阳，冲任气血活动显著，氤氲之状萌发，“的候”到来，是月经周期中的一次重要转化。 治宜活血化瘀理气为主，以疏通冲任血气，并配合激发兴奋肾阳，使之施泻而使卵泡顺利排出。 主要方剂：在调经 1 号方的基础上酌加三棱、莪术、路路通、桃仁、皂刺、水蛭等，以促进卵泡排出。 经前期以“温”为主。本期特点：此期（黄体期）又为阳长期，阴充阳长，渐至重阳，冲任气血旺盛，为种子育胎准备充分条件，阳气旺盛与否关系到月经周期的进一步演变。 治法：宜阴中求阳，温肾暖宫，辅以滋肾益阴之品。 方选暖宫孕子丸或寿胎丸之属，温肾调经，助孕安胎，以增强黄体功能为受精卵的着床准备充足条件并预防先兆流产的发生。 行经期以“通”为主。 本期特点：此期“重阳转阴”，血海满盈而溢下，子宫泻而不藏， 排出月经。 治宜活血通经，冀其推动气血运行，子宫排经得以通畅，达到除旧布新的目的，为新月经周期奠定基础。 主要方剂：予以温经汤加减为主。 用药注意慎用或禁用苦寒之品。
2.2 辨病与辨证相结合
对本病的治疗，除辨证论治外，尚需根据原发病辨病治疗。 若为多囊卵巢综合征肥胖患者，当配以健脾化痰祛湿之品，如制半夏、苍白术、陈皮、胆南星、马鞭草等，并鼓励患者控制体重；高泌乳素血症患者可加用生麦芽 30 g，川牛膝 18 g；若为卵巢早衰患者，可加用血肉有情之品，如胎盘粉、鹿角胶、龟甲胶、阿胶等或配合中成药河车大造胶囊、复方阿胶浆等治疗；LUFS 患者可加用皂刺、路路通、三棱、莪术等化瘀散结之品。
2.3 中西互参，优势互补
单纯中药 治 疗 对 病 情重、病程长的患者，往往疗效缓慢，疗程较长。 所以在治疗本病时，应当中西结合，优势互补。 常用药如下：①促排卵药克罗米芬，于月经第 5 天口服，每日50～150 mg，共服 5 d。 服用后在 B 超下连续监测卵泡发育情况，当优势泡 >18 mm 时肌注人绒毛膜促性腺激素（HCG）8000 U 一次，以促排卵。 部分未破裂卵泡黄素化综合征的患者采用此法可以排卵。 雌激素偏低者，可配合服用补佳乐至基础体温升高后 2 d；②多囊卵巢综合征患者出现胰岛素抵抗、高胰岛素血症者，需加服二甲双胍；雄激素持续增高，可配合达英-35 治疗 2～3 个周期；③高泌乳素血症需加用溴隐亭治疗，从每日1.25 mg 开始逐渐调整到一个合适的剂量，较长时间服用，直到妊娠停药，但要注意除外恶性肿瘤及用药的禁忌；④黄体功能不全者，于排卵后服用黄体酮以维持黄体功能。
