刘瑞芬教授是山东中医药大学附属医院妇科主任、博士生导师, 从事中医妇科临床三十余年, 具有丰富的临床经验, 尤其对药流后恶露不绝的治疗有独到的见解。认为本病病机离不开虚、热、瘀三个方面, 在立法上认为养血益气是基础, 活血祛瘀是关键, 清热是防止本病传变的手段, 宫清方是治疗本病的有效方剂。“宫清颗粒诱导药物流产后出血人早孕 绒毛、蜕膜细胞凋亡的研究”已批准为国家自然科学基金课题。

1 病因病机

祖国医学无“药流后恶露不绝”的记载, 究其临床表现当属“堕胎”、“产后恶露不绝”的范畴。堕胎之名最早见于《内经》, 早在《灵枢·邪气脏腑病形》中就载有“有所堕胎, 恶肉留内”的记载。有关产后恶露不绝的记载最早见于《金匮要略》“产后七八日, 无太阳证, 少腹坚痛, 此恶露不尽”。《诸病源候论》指出本病可由“虚损”或“内有瘀血”所致。《胎产心法》对其病因病机论述较全面, 云“产后恶露不止……由于产时伤其经血, 虚损不足, 不能收摄, 或恶血不尽, 则好血难安, 相并而下, 日久不止。”又云“或过甚太暖, 或因年离火壮, 而饮食药饵大补过度, 致火动病热, 下血日久不止, 此产后间有之实证。”即有气虚、血瘀、血热三方面的病因, 并指出本病之治, “不可轻用固涩之剂, 致败血聚为癥瘕, 反成终身之害。”《傅青主女科》, 立加减生化汤为治。 刘瑞芬教授认为药物流产后与足月妊娠分娩后恶露不绝的病机有所不同, 明代薛立斋指出“小产重于大产, 盖大产如粟熟自脱; 小产有如生采, 破其皮壳, 伤其根蒂也。”人为终止妊娠对脏腑、气血、冲任的损伤较甚, 冲为血海, 任主胞胎, 血源于脏腑, 注于冲任二脉。妊娠时期, 阴血下注胞宫以养胎, 而药物流产后阴血骤虚, 气不摄血, 或因胎堕不全, 余血留滞胞宫, 瘀血不去, 新血难安; 或因外邪乘袭, 酿而化热, 热伤血络; 或三者相互交错, 虚实并存, 以致恶露不净。刘瑞芬教授对本病病因病机的认识有如下几个方面:

1.1 冲任受损, 气虚血瘀: 药流乃人为终止妊娠, 似青藤摘瓜, 对脏腑、气血、冲任损伤较甚, 阴血骤虚,气随血脱, 无力摄血, 气虚无力行血而致瘀。

1.2 瘀阻胞络, 血不归经: 《血证论》云: “瘀血不去,新血难安。”药流后余血浊液停留, 阻滞胞中; 或胞衣残留, 阻滞气血运行及胞宫闭缩复原; 或药流后冲任被扰, 加之情怀不畅, 肝郁气滞, 气滞血瘀, 瘀血阻滞, 新血难安, 故阴道下血不止。

1.3 热扰冲任, 迫血妄行: 药流后阴血骤虚, 阴血虚则虚热内生, 热扰冲任, 迫血妄行; 或因产后瘀血未去, 血室正开, 热邪乘虚而入, 与血相搏, 瘀热蕴结,阻滞冲任, 血不归经而下血不止。

1.4 情志不畅, 气滞血瘀: 药流后冲任被扰, 加之情怀不畅, 肝郁气滞, 气滞血瘀, 瘀血不去, 新血难安,故出血不止。

总之, 本病的病因病机离不开“虚”、“热”、“瘀”三个方面。

2 治 法

2.1 活血祛瘀是主要治法: 药流后胞脉空虚, 外邪乘虚而入, 与血相搏, 日久成瘀; 药流损伤胞宫胞脉,元气本虚, 若因劳倦, 气虚无力运血, 败血滞留成瘀;或因七情郁结, 气滞而血瘀; 或胞衣残留, 阻滞冲任,以致恶血不去, 新血难安, 恶露淋漓不止。 刘瑞芬教授用宫净汤[1](益母草 45 g、马齿苋30 g、桃仁 12 g、蒲黄 12 g、当归 9 g、党参 15 g、甘草 6 g), 配合药物流产, 实验组 60 例, 对照组 40 例。结果: 绒毛球排出当天加用宫净汤可使完全流产率提高达 95%。刘瑞芬教授认为产后多瘀, 瘀血阻滞, 血不循经而妄行,治当通因通用, 活血止血, 瘀祛血得以循经, 恶露自止。在治疗本病过程中, 活血祛瘀是关键, 但亦应遵循辨证论治的原则, 有瘀当祛瘀, 无瘀者不可妄用。

2.2 辅以养血益气: 刘瑞芬教授认为药流乃人为终止妊娠, 似青藤摘瓜, 对脏腑、气血、冲任损伤较甚。本病的治疗当通补兼施, 在活血祛瘀的同时, 应养血益气, 使祛邪而不伤正, 化瘀而不伤血。产后多虚, 选方用药必须兼顾气血, 正如《女科正宗》云: “产后气血大损, 诸事必须谨慎保证……故治产后证, 先以大补气血为主, 虽有他证, 以末治之, 或欲去邪, 必兼补剂为当。不宜专用峻厉, 再损血气。”

2.3 清热以防传变: 流产后胞宫空虚, 易感邪毒; 或瘀血未去, 血室正开, 热毒或湿热之邪易乘犯胞中、阴中; 或因流产后瘀血浊液停留, 瘀久易化热。本病的治疗应本着“未病先防”的原则配伍清热解毒, 凉血活血之品, 以防流血日久, 变生他证。

3 宫清方是治疗本病的有效方剂

根据产后 “多虚多瘀”的特点, 谨守药流后以“虚”、“热”、“瘀”三方面为主的病机特点, 以活血祛瘀, 清热止血, 养血益气为法拟订了防治药流后恶露不绝的宫清方[2], 在临床应用中取得了显著的疗效。 方中诸药合用, 标本兼顾, 攻补兼施, 行中有补, 补中有行, 祛瘀而不伤正气, 止血而不留瘀, 共奏活血祛瘀, 清热止血, 养血益气之功。现代药理研究亦证明怀牛膝、益母草、蒲黄均有不同程度的抗早孕作用;益母草、马齿苋、蒲黄、牛膝、当归、党参均有促进子宫收缩的作用。宫清方的止血机制可能与促进子宫收缩, 提高子宫肌肉张力, 压迫子宫壁血管和促进绒毛、蜕膜排出, 促进微血管收缩, 减少血流量有关, 有待于进一步的实验研究。