刘瑞芬为山东省中医妇科知名专家、山东中医药大学教授、博士生导师，从事中医妇科医、教、研 40余年，长于妇科经、带、胎、产、杂病等诸疾的中医辨病辨证治疗，临床疗效卓著，对围绝经期烘热汗出的辨证施治，有其独到的思维方法和临床经验。笔者有幸随师学习，深感其用药精当独到，兹将其治疗围绝经期烘热汗出之临证思路及经验用药整理如下，以窥其临证思维特色之一斑，以飨同道。

1 病因病机

中医古籍对此病没有系统论述，而是分散在“崩漏”、“汗证”、“不寐”、“健忘”、“脏躁”等病的论述中。 尽管论述分散，但总病机均围绕“肾虚”而言，所谓“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”导师认为，肾阴亏虚是其主要病因病机，阴精亏虚，阴不敛阳，虚阳浮越而见烘热、汗出、五心潮热、烦躁易怒。因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，临床以肾阴虚居多，并由于诸种因素，常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。

2 治法方药

本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理学变化，出现诸多证候。因其以肾阴亏虚者多见，治疗上应注重滋肾益阴，佐以潜阳清热、调养冲任、充养天癸、平调肾中阴阳。肾阴不足，阴不敛阳，可呈现阴虚阳亢之侯，在滋肾益阴的同时需佐以镇摄潜阳之品。虚热内生，主以“壮水之主，以制阳光”，随机加入养阴清热药，标本同治之。肾水滋养肝木，上济心火，所以肾阴亏虚又易于继发肝肾、心肾同病之证；肝藏血，肾藏精，精血互生，乙癸同源，肾精不足可致肝血衰少，肾阴亏乏能使肝阴不 足，如此，当两脏甚或三脏同治。滋肾益精时，临证用药应注意滋阴不忘阳，佐以温肾助阳，要点在于分清虚实的主次关系而调治之。《景岳全书》所论“……善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”临床上以知柏地黄丸加减。知柏地黄丸出自吴谦的《医宗金鉴》，由知母、黄柏、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药 8 味药组成。头面烘热汗出甚者，加入石决明、制龟板、龙骨、牡蛎；伴皮肤干燥，口干便结，尿少色黄者，加生地、桑葚；伴舌质瘀斑瘀点，脉涩者，加丹参；伴小腹有冷感者，加入续断、仙灵脾；若双 目干涩者，加枸杞、杭白菊；并见心烦不宁，失眠多梦者，加炒枣仁、五味子；若烦躁易怒不思饮食，脘腹作胀冷痛者，去泽泻，加柴胡、陈皮。

3 病案举例

患者，女，52 岁，已婚，2011 年 11 月 11 日初诊。患者近 2 年来，月经 2～3 个月行 1 次，经量减少至原来的 1/3。末次月经 2011 年 6 月中旬来潮，3d 净，量少，总用卫生巾不足 5 片，色紫黑，质稀，有小血块。现停经 4 月余，自觉烘热汗出，夜间盗汗，心烦失眠，小腹冷胀，腰膝酸软无力，舌红，有瘀斑瘀点，苔薄，脉沉细。妇科检查无异常。B 超示子宫内膜增厚 0.5cm，未见其他器质性病变。 证属肾阴亏虚，水火不济，阴虚及阳，冲任失调，治当滋阴清热，佐以潜阳，辅以宁 心安神，温补肾阳。予知柏地黄丸加减：知母 12g，黄柏 9g，熟地黄 12g，桑椹子 18g，茯苓 12g，牡丹皮 12g，山药 12g，酒萸肉 12g，续断 18g，仙灵脾 15g，石决明30g(先煎)，柴胡 12g，丹参 18g，制龟板 30g(先 煎)，炒枣仁30g，五味子 12g，甘草6g。

二诊：服药 6 剂后，烘热汗出及夜间盗汗现象明显减轻，心烦失眠，腰膝无力等症状有所好转，继续巩固治疗。予中药前方去五味子，加百合 12g，陈皮12g。

三诊：继服 6 剂后，症状均明显改善，自觉身心舒畅，予中成药平素调理：坤泰胶囊，3 粒/次，3 次/d，血府逐瘀口服液，1 支/次，2 次/d。2 个月后随访，自述未觉

烘热汗出等症状复现。

按：刘教授以知柏地黄丸为主方，滋阴清热为治疗肾阴亏虚之本。桑椹加强补肾滋肾之功；续断、仙灵脾补益肝肾，另寓有阳中求阴之效；酸枣仁养心安神、益阴敛汗，五味子滋肾敛阴，生津涩精，二者共治阴虚内热汗出之标；柴胡疏肝理气；石决明平肝潜阳；制龟板滋阴潜阳，益肾健骨；肾虚易血瘀，故加丹参活血散瘀。全方共奏标本兼顾之功，滋肾阴、清虚热，烘热汗出好转。

4 讨论

刘老师在烘热汗出诊治上病机病因认识准确，论治方药精准，在与之相关的细节方面也独具特点，显示其精于医理，师古不泥，善融新知的临床作风。

刘师注重以下4 点：(1)注重古方的灵活运用。古方配伍精当，疗效确切。刘师结合临床，在古方的基础上随症加减，符合围绝经期病机复杂，合并症繁多，易受情绪波动的特点。

(2)注重肾虚易血瘀的病机。《素问·上古天真论篇》[1]曰：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”围绝经期女性，肾虚天癸竭，肾藏精主生殖，亦是人体气血之根本，肾虚，血气亦不足，气血运行不畅，亦成血瘀。刘老师在临床上发现，肾虚血瘀最易合并出现，故在滋肾补肾的同时不忘活血化瘀药物的加味，如丹参。另外，围绝经期女性，阴虚导致内热，五心烦热，夜间盗汗，睡眠严重失常，故养心安神药物如炒枣仁、百合，合敛汗滋阴固涩药物，如五味子，制龟板，联合应用，效果显著。

(3)注重用药的季节性。围绝经期女性肾阴亏虚，阴虚生内热，不耐受过于滋腻的药物，特别是在春夏季，此时，刘师注重观察患者自身阴阳气血之偏胜，喜用桑椹、百合等滋肾清热的药物，患者始舒。

(4)注重与心理调摄相结合。中医学早就有“七情致病”之说，所谓“内伤七情”即指现代的精神心理性疾病，“调情志”之法相当于现代心理调护、疏导或治疗。尽管妇女绝经是一个生命的自然现象，但还是有不少人会感到忧虑、担心、甚至恐惧，担心自己不适应和害怕衰老的到来，从而产生心理障碍，甚或精神疾病，而发生抑郁症[2]；随着社会发展，生活节奏加快，工作压力加大，更加重了这种心理问题或精神疾病的发生。所以在临床上，刘老师很注重对本病给予心理疏导或心理治疗，这种心理调摄就成为除药物、针灸按摩治疗外，另一应高度重视的方面。心理调摄（心理疏导或心理治疗）既可单独应用于本病的治疗，也可在药物、针灸按摩治疗的同时进行，从而更好地提高疗效。 进入更年期后，由于全身组织逐渐衰退，功能下降，抵抗力降低，生病机会增加[3]，所以刘老师认为，无论饮食娱乐等均应有所节制，不宜太过亦忌不足，劳逸要结合，适当的体力活动可以促进新陈代谢，活跃器官功能，有益于增强体质，减少疾病，保护身心健康，但体力活动应量力而行，切忌太过，并应循序渐进，持之以恒，长期坚持，必有裨益。