慢性盆腔炎为妇科常见病，病程长、易复发且并发症多，给患者带来极大痛苦，中医药治疗本病优势明显。刘瑞芬教授为山东省中医院主任医师，教授，博士生导师，山东省名中医，从事中医妇科临床、教学、科研三十余年，对妇科疑难杂症的诊治积累了丰富的经验，尤对慢性盆腔炎的辨证施治有其独特的见解，创制了盆腔炎颗粒，在临床应用疗效显著。现将刘瑞芬教授治疗慢性盆腔炎的经验介绍如下。

1 病因病机

1. 1 外邪多为本病的起始病因

本病多由急性盆腔炎迁延不愈而来。急性盆腔炎发病急骤，病因以热毒为主，兼有湿、瘀，如病情急重，施治不彻底，或患者体质虚弱，无力祛邪外出等，余邪不尽，湿、热、毒邪残留，瘀血不化，湿、热、瘀、毒相兼，阻滞胞脉胞络，则引起小腹疼痛、带下等症。临床上发现部分患者无急性盆腔炎发作病史，其发病多与患者素体虚弱及感受外邪有关。患者经期产后，胞门未闭，摄生不慎，风寒湿邪入侵，与冲任气血相搏结，同时素体虚弱，或肾气不足，或脾气虚弱，无力抗邪外出，正邪交争不剧烈，互有进退，导致病情反复。因此，不论本病为急性盆腔炎久治不愈迁延而成，或是隐匿性起病，均与湿、热、寒、毒等邪气密切相关。刘教授认为湿、热、寒、毒作为本病的始动因素，对本病的发生起着决定性的作用，是本病发生的先决条件。

1. 2 瘀血阻滞冲任胞宫为本病的核心病机 本病的主要临床表现之一是小腹疼痛，其机 理为“不通则痛”，即瘀血阻滞冲任，胞宫受阻，不通则痛。刘教授认为，瘀血阻滞冲任胞宫为本病的核心病机，血瘀的形成又有诸多原因，是外感邪气与正气不足相互作用的结果。其形成既有外感寒湿热等邪气与气血搏结，也有内生之邪气阻滞气血。如湿热之邪内侵，余邪未尽，正气未复，气血阻滞，湿热瘀血内结;或平素情志抑郁不畅，肝气不疏，兼有外感湿热之邪，余毒未清，滞留冲任胞宫，瘀血内停;或素体阳虚，温煦不足，下焦虚寒，寒凝血瘀，且水湿不化，寒湿内生，或寒湿之邪乘虚侵袭，湿阻气机，气血更为不畅，加重了瘀滞的程度;或素体虚弱，或久病不愈，正气内伤，气虚不能行血，致气虚血瘀。综观慢性盆腔炎的临床表现，除了气血运行受阻，不通或不畅而致的小腹、少腹等冲任经脉循行部位的疼痛外，还可有冲任脉之重要功能失调的表现，如月经不调、不 孕，甚 则 异 位 妊 娠 等。瘀 血 之 成 非 一 日 之功，瘀血之去也必难速效。瘀血不去，气机为之不畅，气不行则湿不易去而热不易清，也正因为“瘀”这一核心病机的持 续 存 在，慢 性 盆 腔 炎 才 缠 绵难愈，反复发作，反过来瘀阻也日益加重，病情难以缓解。

1. 3 虚实夹杂为本病迁延不愈的必然结局

本病病程较长，经久不愈，刘教授认为病初多邪偏盛而正不甚虚，如调摄不慎，治疗不当，则病情进展，日久正气必耗，邪正盛衰，反复进退，终成虚实夹杂之证。湿邪久困，必伤脾气，热邪久蕴，必伤阴血，故湿热久蕴不去，必致气血之不足。瘀血阻于脉中影响新血的生成和运行，脏腑形体血供不足，渐失其养，五脏所化正气不足;加之治疗不当，攻逐过度，祛邪不利反伤正气，而加重正虚之候。五脏之中脾、肾最易因患本病而受损。湿邪久困，必复伤于脾，运化失司，如水液不化，则湿邪更 甚，使湿困与脾虚形成恶性循环。肾为先天之本，主生殖，胞络系于肾，湿瘀之邪久留胞络，必伤于肾，肾气不足或肾中阴阳失调，导致腰痛、月经失调或生殖机能下降等。慢性盆腔炎严重的局部病变及所致不孕或宫外孕常使患者焦虑不安，悲观消沉，并出现失眠多梦、精 神不振等肝气郁结甚至肝郁化火的表现。因此刘教授认为本病日久多表现为湿阻、热蕴、气滞、血瘀之实证夹杂气血不足或肝、脾、肾等脏腑功能减退之虚证。

2 治法探讨

2. 1 活血化瘀为治疗本病的关键

2. 2 理气止痛以提高活血化瘀疗效

小腹疼痛为本病最多见的表现之一，多由气滞血瘀或湿瘀阻络引起。瘀血形成后，又反过来会影响局部乃至全身的气血运行，加剧疾病的发展或产生其它病变，滋生成为新的致 病因素。故临证必须重视活血化瘀，理气止痛。气行则能推动血行，血瘀化则有助于气机调畅，行气与活血相辅相成，瘀化气行，通则不痛，有效消除慢性盆腔炎患者最常见的小腹、少腹疼痛的症状。现代研究证实理气药有明显的镇痛作用，能对抗渗出性炎症及增生性炎症，抑制结缔组织增生，增强机体非特异性免疫功能，改善微循环［2］。

2. 3 扶助正气以祛邪

刘教授认为慢性盆腔炎迁延日久，气血中最易伤气，脏腑中最易伤脾肾，因此治疗时补气或补益脾肾以扶正祛邪是常用的治法。一方面通过扶助正气补充本病迁延不愈、反复发作对机体正气的消耗，改善一系列虚弱的证候;另一方面也可以使正气旺盛，抗邪力强，则病邪难以侵入，防止本病的复发，并且可以推动血液的正常运行，对活血化瘀也起到一定的促进作用。刘教授在多年的临床实践中发现，久病不愈的本病患者中，血瘀兼肾虚为常见的虚实夹杂的证型之一，因此常用活血化瘀、补肾培元的治法。

3 遣方用药

刘教授凝聚数10年临床经验，创制了盆腔炎颗粒，以活血化瘀、理气止痛、补肾培元立法，由丹参、赤芍、蒲黄、五灵脂、菟丝子、山茱萸、连翘、香附等组成。本方以丹参、赤芍活血祛瘀之力，疏通冲任气血。赤芍并能清热凉 血，防 止 瘀 久 化 热。蒲 黄、五 灵 脂 相 须 为用，蕴含失笑散之意，增强君药活血祛瘀之效。连翘清解血中之余毒，并利用其宣散之力通调气血。菟丝子与山茱萸肉酸甘相合，平补肝肾，与君臣药相伍取扶正祛邪、活血补肾之效，佐以香附疏肝理气止痛。甘草调和诸药为使药。诸药合用，活血化瘀、理气止痛，兼以平补阴阳、补肾培元。本方配伍精当，尤其适用于本病迁延日久、虚 实 夹 杂 之 血 瘀 兼 肾 虚 之 证，临 床 疗 效 卓著。 刘教授善对本方临证灵活加减，用于临床各型慢性盆腔炎，扩大了本方的应用范围。小腹或少腹痛甚，加制乳香、制没药活血止痛;大便溏泄，脘闷不舒，且盆腔有积液者，加茯苓、薏苡仁、山药健脾渗湿;附件区有包块者，加三棱、莪术、皂角刺、鸡内金破血消癥散结;输卵管不通畅者，加炮穿山甲、路路通、蜈蚣活血通络;肾虚之象明显，腰酸腰痛甚者，加川续断、杜仲补肝肾;湿热明显，舌 红 苔 黄 腻，带 下 量 多 色 黄，加 败 酱 草、红藤、黄柏清热解毒祛湿;病程久，易疲劳，劳后加重者，加党参、黄芪 补 益 中 气;月 经 量 多、经 期 延 长 者，加 茜草、益母草活血化瘀止血;经后赤白带下，加女贞子、旱 莲草滋阴清热止血;经前乳胀，情志不畅者，加川楝子、青皮、柴胡疏 肝 解 郁 行 气;少 腹 冷 痛，得 热 则 舒，加 干姜、小茴香温经散寒。

4 病案举例

高某，女，38岁。因小腹疼痛2年余，加重2个月，于2009年8月21日就诊。患者2 年前无明显诱因出现小腹疼痛，呈阵发性，于劳累及性交后加重，曾自服抗生素及中成药治疗，症状有所缓解，但仍反复发作。近 2 个月因工作繁忙小腹疼痛症状加重，刺痛，按之痛甚，伴腰痛下坠，白带量多，质稀，神疲倦怠，纳可，眠差，大便偏稀，小便正常。既往月经正常，近 2 个月经量少，色黯 红，有 块，伴 轻 度 小 腹 不 适 感，末 次 月 经 2009 年7 月27 日。婚育史:孕3，产1，人流2。内诊检查:外阴正常，阴道畅，内见中等量分泌物，色白，宫颈光滑，宫体后位，常大，活动差，压痛( + ) ，附件区未触及异常。舌质黯苔白，脉沉细弱。B 超提示盆腔积液。

诊断:慢性盆腔炎(血瘀兼肾虚型)。治以活血化瘀，补肾培元。方用盆腔炎颗粒加减，药 物:丹参30g，赤芍 12g，生蒲黄(包煎)12g，五灵脂 12g，连翘 12g，延胡索 12g，制乳香 6g，制没药 6g，山茱萸 12g，菟丝子 15g，川断 15g，白术 12g，茯苓 12g，薏苡仁 12g。每日 1 剂，水煎服，经期停 用。

9月6日二诊，症状减轻，但仍于劳累后有所加重，月经于8月26日来潮，量基本正常，色红。舌脉同前。改服上方去制乳香、制没药，加党参15g，经期停用。10月18日复诊，症状基本缓解，内诊宫体压痛消失，经后复查 B 超盆腔积液消失。继续巩固治疗 1 个月后，病情基本痊愈。随访 3 个月未复发。