子宫内膜异位症为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围组织增生粘连形成，或伴局部急慢性炎症反应。《证治准绳》曰：“血瘕之聚……腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背脊痛，深达腰腹……此病令人无子。”子宫内膜异位症的主症及临床特征，可归属于中医学的“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”、“不孕”等范畴。

1 痰瘀互结兼肾虚是本病的发病关键

“瘀血”是产生子宫内膜异位症症状和体征的关键,亦是其病理实质，张景岳《景岳全书·妇人规》曰:“瘀血留滞作癥，唯妇人有之……气逆而血留，气虚而血滞，气弱不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成矣。”瘀血留滞于体内，必然影响局部气机的升降出入，津液不能尽化，造成局部湿浊痰凝。瘀血挟痰，凝聚坚结，终成癥瘕，如《灵枢·百病始生》云“: 凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”瘀血、气滞、痰湿之间相互影响，终致胶结不解，从而形成癥瘕包块。另外，肾虚也是子宫内膜异位症中不可忽视的病机之一。“肾主生殖”“胞胎系于肾”，肾亏精血不足，则影响脏腑的濡养，脏腑功能失调，血行缓慢易成瘀阻；肾气亏损，阳气不足，温煦失职，血行迟滞， 瘀血阻滞胞宫、冲任而致本病。

综上所述，刘瑞芬教授认为瘀血、痰湿、肾虚是本病的发病关键。

2 强调辨证论治，分期施治

刘瑞芬教授主张用周期序贯疗法以治疗子宫内膜异位症。非经期用药以活血化瘀、祛痰健脾之品为主，兼以补肾，经期则以化瘀止痛为大法，正所谓“必伏其所主而先其所因”。常用基本方:非经期采用止痛调血方以化瘀祛痰兼以补肾：益母草、茯苓、生牡蛎、炙鳖甲、生蒲黄、炒五灵脂、续断等药物；经前3～5 d 及经期前 3 d 可采用少腹逐瘀汤加减以温经 化瘀定痛。

止痛调血方中益母草为君，辛、苦、微寒，归肝、心、膀胱经，能活血调经、利水消肿、清热解毒。《本草汇言》曰：“益母草，行血养血，行血而不伤新血……诚为血家之圣药也。”茯苓、血竭、生牡蛎为臣药，茯苓甘淡微寒，入脾胃肺经，功能化痰祛湿、健脾以除坚积，《用药心法》云：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。”且子宫内膜异位症患者下腹疼痛剧烈，茯苓亦可宁其心、安其神。生牡蛎，咸，涩，微寒，能化瘀散结 ，清热益阴、潜阳，固涩，直入血室。炙鳖甲、失笑散、续断为佐药。炙鳖甲“主心腹癥瘕坚积”，入肝脾血分，通血脉、散结、消癥，有滋阴潜阳、软坚散结之效。失笑散为祛瘀止痛之圣方，具有改善血液流变学及收缩子宫的作用[1]。续断平补肝肾，以治其本虚，并有“养正积自除”之意。甘草为使药，能调和诸药。诸药合用，以达活血化瘀、化痰祛湿，于软坚散结之中，兼具补肾、定痛之功。 子宫内膜异位症能使周围组织炎症加重，局部粘连。对于子宫内膜异位症导致的输卵管通而不畅，可在止痛调血方的基础之上加用炮穿山甲、路路通、皂角刺、鸡内金等，以增化瘀通络之效。刘瑞芬教授常嘱患者炮穿山甲研末冲服或装胶囊服用效果更佳。补肾活血中药可能通过调控细胞凋亡的线粒体途径，促进异位内膜细胞凋亡，以降低其在宫腔外的存活及种植能力，从而抑制异位内膜病灶的发展，并且不会影响在位内膜组织[2]。另外，本病能影响到卵巢功能，从而出现排卵功能障碍。内异症患者虽血瘀为最典型的表现，但常伴有肾虚的症状，如腰膝酸软、形寒肢冷、不孕症等 ，临证中增加续断用量，亦可随症加用杜仲、菟丝子及仙灵脾等补肝肾的药物以促进卵泡的发育及排卵。有研究显示补肾药亦可改善免疫功能及腹腔内微环境，抑制异位的子宫内膜生长[3]。

3 临证备要

刘瑞芬教授在治疗子宫内膜异位症时，常选用诸如益母草、生牡蛎等活血化瘀、软坚散结药物而不选用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀药物。益母草、生牡蛎既能化瘀，又不增加离经之血的血量。刘瑞芬教授临证时亦辨证应用散结镇痛胶囊等中成药，以增强临床疗效。

内异症所引起的痛经往往疼痛剧烈，刘瑞芬强调经前经期辨证思路当从温经活血、化瘀定痛考虑，方选少腹逐瘀汤加减，肉桂、炮姜、炒小茴香以温经散寒，当归、川芎、炒白芍养营活血，炒白芍亦有缓急止痛之效，生蒲黄、炒灵脂、香附、延胡索行气化瘀定痛，因肝气挟冲气犯胃，痛而恶心呕吐，故吴茱萸可用至 9 g。血竭能活血化瘀而兼能止血，且有较强的镇痛作用[4]，为治疗子宫内膜异位症所导致痛经之圣药。诸药合用，则寒散血行，冲任、子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。临证时亦可加入制乳香、没药各 6 g，延胡索可用至18 g 加强定痛之功。呕吐甚亦可加竹茹 12 g，姜半夏 9 g。 由于子宫内膜异位症导致不孕患者盼子心切，常过度焦虑，因此强调治疗中要注重给予心理疏导，调畅情志，使其易于受孕。经期及经前忌生冷之品，注意避寒，忌食辛辣厚味之品。

4 病案举隅

患者女，30 岁，2009 年 7 月 5 日就诊。患者未避孕未孕 3 a，怀孕 1 次，流产 1 次（G1A1），人工流产1次，流产后出现经前3 d 开始，小腹部疼痛剧烈，于2006 年 7 月外院经腹腔镜下行左侧卵巢巧克力囊肿剔除并盆腔内膜异位病灶电灼术。半年后痛经复发。2007 年 3 月外院子宫输卵管造影术（HSG）示：双侧输卵管通而不畅。 最近 3 a 经量中等，色紫黯，夹有血块，月经 28～30 d 一行，7 d 净，行经期下腹部 疼痛拒按，伴呕吐泄泻，热敷后痛稍减，平时两侧少腹部隐痛、腰骶部坠痛，伴白带量多、色黄、无异味，无阴痒。末次月经日期（Lmp）：2009 年 6 月 30 日，6 d 净，量色质无异常，余症同前。舌质暗，舌体有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。 当日本院 B 超示：左侧附件区可见一大小约 3.6 cm×2.5 cm 的囊性回声，内见分隔，考虑为左侧卵巢巧克力囊肿。妇科检查示：子宫后位，常大，活动欠佳，后壁有数个触痛性结节，宫体及两侧附件区有压痛，左侧附件区触及囊实性包块，直径约3 cm。癌抗原 125（CA125）：45.67 kU/L，基础体温（BBT）双相。

西医诊断：1）子宫内膜异位症。

2）继发性不孕症。

舌质暗，舌体有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。证属痰瘀互结兼肾虚，治以活血化瘀，化痰祛 湿，兼以补肾。方药：非经期用止痛调血方。月经来临之前 3 d 及经期第 1～3 d，用少腹逐瘀汤加减 6 剂。调治 3 个周期后，CA125 降至正常水平。经行腹痛明显减轻，非经期仍感小腹部隐痛，腰酸痛，舌质淡暗有瘀点，脉细涩。药用止痛调血方加菟丝子12 g，鸡内金12g，皂角刺 12 g，炮穿山甲 6 g，路路通 12 g。12 剂，水煎服，1 剂/d，非经期服用。经前及经期服药同前。2009 年 3 月 5 日停经 42 d，B 超示宫内可见妊娠囊，证实宫内妊娠。