刘瑞芬教授是山东省名中医药专家, 现任山东中医药大学中医妇科教研室主任 、山东中医药大学附属医院妇科主任。刘教授从事中医妇科专业 30余年 ,临床经验丰富 , 在不孕症辨治方面有独到见解,创制“调经 I 号方” 、“盆腔炎方” 、“止痛调血方”等有效方剂,每收奇效。笔者有幸随师学习, 深受教益,兹举刘教授临床治疗不孕症验案,以飨读者。

 

1　胎骨残留引发不孕 女, 29 岁。2001 年 3 月 20 日初诊:未避孕 3 年未再孕。月经正常,夫妇性生活正常。曾就诊于省内多家医院均未查出原因。 2001 年 1 月输卵管通水术示通畅,内分泌及妇科检查均正常, 配偶精液常规正常,夫妇双方抗精子抗体阴性。纳眠可, 二便调。舌黯红有瘀点 ,苔薄白,脉涩。经详细问诊 ,知患者1997年于停经 75 d 时曾行钳刮术, 遂建议患者再行 B 超检查。B 超示:子宫 、卵巢大小正常 ,宫腔内探及一增强光点。刘教授建议患者行诊刮术 ,病理示:骨状物。术后以活血化瘀、养血益气为法。方药:当归 9 g , 桃仁9 g ,连翘12 g ,丹参30 g ,鸡内金12 g ,延胡索12 g ,香附 12 g ,党参18 g ,菟丝子 18 g ,甘草 6 g 。水煎服,日1 剂,治疗 2 月获孕,后娩一健康男婴 。 按:不孕症为妇科疑难病症 , 《医宗金鉴 ·妇科心法要诀》云:“女子不孕之故 ,由伤其冲任也 ……或因宿血积于胞中 , 新血不能成孕;或因胞寒胞热 , 不能摄精成孕 , 皆当细审其因, 按证调治, 自能有子也” 。患者宫腔内探及一增强光点 ,刘教授根据多年经验 ,认为该增强光点可能为钳刮术时残留于宫腔内的胎骨 ,胎骨残留于宫腔内起到避孕环的作用, 阻止受精卵着床从而导致不孕 。行诊刮术祛除异物后 ,予中药清热祛瘀 、补肾益气之品以调理善后, 故能有子[ 1]。

 

2　月经量少 、月经后期不孕

女 , 36 岁。 2006 年 3 月 1 日初诊 :停经 3 月 ,未避孕未再孕 3 年 。月经周期 45 d ～ 5 月, 多为 2 ～ 3月 ,经期 3 ～ 4 d , 量少 , 色暗红, 有血块 , 经行腰酸。白带量少,色白,性欲减退, 腰膝酸软 。纳眠可, 二便调 。舌黯,苔薄白 , 脉沉细。妇科检查及 B 超均未见异常 , 配偶精液检查正常。诊断:月经后期 ;月经量少;继发性不孕症。证属肾虚血瘀 , 治当补肾活血 、调经助孕。方用调经 I 号方加减:当归 12 g , 枸杞 12 g ,熟地黄 15 g , 桑椹子30 g ,川续断 18 g , 菟丝子 15 g , 紫石英 30 g , 淫羊藿 30 g , 紫河车粉 3 g(冲),桃仁 12 g , 红花 12 g ,川牛膝 15 g , 香附 12 g ,砂仁 6 g ,牡丹皮6 g ,甘草6 g 。二诊 :2006 年 3 月9日 。患者服药 3 d 后月经来潮, 量稍增多, 眼角发红 ,大便略干 ,舌质红, 苔薄白,脉细。上方淫羊藿改为 15 g ,加生地黄12 g ,水煎服 ,日 1 剂。三诊:2006年 4 月 10 日 ,上述症状已基本消失, 测基础体温双相 。治疗 5 月后妊娠, 随访分娩一健康女婴。 按 :种子重在调经 ,《万氏妇人科》中指出:“女子无子,多因经候不调… …此调经为种子紧要也” 。刘教授认为治疗不能图功心切 ,妄事攻伐,否则经水非但不通 ,精血反被其伤, 应本着“ 若欲通之 , 必先充之”的原则, 通过补益之法 , 使气血恢复 ,脏腑平衡,血海充盛,则经自调,经调则种子之期可待 。方中当归 、枸杞 、熟地黄、桑椹子补肾滋阴养血,紫河车粉为血肉有情之品,大补肾元, 养血调经, 药理研究证实有增强性功能、促排卵 、健黄体的功效 ;紫石英、淫羊藿温肾助阳 ;川续断、菟丝子平补肾阴肾阳 ;香附 、川牛膝、红花理气活血 ,引血下行;牡丹皮凉血活血消瘀 ,使全方温而不燥;砂仁理气和胃, 顾护胃气;甘草调和诸药 。全方双补肾阴肾阳, 养血活血, 调经助孕,临床多获良效。

 

3　输卵管阻塞不孕

女, 33 岁 。2006 年 12 月 4 日初诊 :未避孕 6 年未再孕。患者曾人流 1 次 , 术后有发热腹痛史 。2006 年 10 月子宫输卵管造影术示:双侧输卵管通而不畅 , 曾接受人工授精 2 次, 均未成功 。月经正常,双侧小腹阵发性隐痛 , 腰酸 ,神疲乏力, 大便干 。妇科检查:双侧附件增厚压痛 。舌质红, 苔薄黄, 脉细。诊断 :慢性盆腔炎;继发性不孕症。证属瘀热互结,阻滞冲任胞宫,不能摄精成孕, 治以补肾祛瘀、清热通络。采用四联疗法:①自拟盆腔炎方加味 :丹参30 g , 当归 12 g , 连翘 15 g , 败酱草 18 g , 鸡内金12 g ,皂角刺 12g ,生蒲黄 12 g(包),炒五灵脂 12 g ,赤芍 、白芍各 12 g , 香附 12 g , 延胡索 12 g , 路路通12 g ,炮穿山甲 6g , 王不留行 12 g , 蜈蚣 1 条 , 茜草12 g ,乌贼骨 12 g , 菟丝子 18 g , 川续断 12 g , 甘草6 g ,水煎服, 日 1 剂;②自拟灌肠方:连翘 15 g ,败酱草30 g , 丹参 30 g , 皂角刺 15 g ,赤芍 、白芍各 12 g ,制乳香、制没药各 15 g , 三棱 15 g , 莪术 15 g , 透骨草12 g ,水煎浓缩 100 ml 保留灌肠 ,日 1 剂;③理疗 :将口服中药保留药渣 ,布包外敷于小腹部,神灯照射30 min , 日 1 次;④香丹注射液 20 ml 加入 5 %葡萄糖 500 ml , 静脉滴注, 日 1 次 。以上方法均于经后开始, 经期停用 。其中香丹注射液静脉滴注 10 d 后停药 5 d ,再继用 10 d , 1 个月经周期为 1 疗程 ,治疗期间避孕 。连续应用 3 疗程后复查子宫输卵管造影示:双侧输卵管通畅 。继续口服中药治疗 2 月妊娠 ,后娩一健康男婴 。 按:慢性盆腔炎导致输卵管阻塞 , 阻碍精卵相遇,故而不孕。刘教授研究发现慢性盆腔炎患者周围血 T 细胞亚群中 CD4/CD8 下降 ,说明本病存在免疫功能异常 ,表现为细胞免疫功能下降[ 2]。盆腔炎方能够调节免疫功能 , 提高机体抵抗力, 消除炎症,促进机体细胞功能的恢复 ,增强纤溶作用, 促进粘连的松解与吸收。研究表明中药灌肠在吸收 、显效速率上比丸、片、汤 、栓剂及肌肉注射剂等为快, 其作用机制在于经直肠给药可使药液与盆腔病灶直接接触 ,药物局部浓度高,中药有效成分渗透直肠壁进入盆腔,直接作用于盆腔内炎性靶器官起消炎止痛作用 。药渣外敷下腹 ,经神灯加热后药力持续 ,能增加局部治疗效果, 有利于化瘀止痛消散包块。香丹注射液静脉滴注可改善微循环 ,促进药物局部吸收 ,增强疗效。多途径给药治疗慢性盆腔炎可使药物从口服、静脉、直肠、腹壁等多途径发挥治疗作用, 取效 快 ,疗效优于单纯口服中药 。

 

4　子宫内膜异位症不孕

女 , 29 岁。 2005 年 8 月 15 日初诊:经行腹痛 3年,未避孕 2 年未再孕。月经周期及经期正常, 2002年 5 月人流术后出现经行腹痛, 进行性加重,伴恶心,汗出,肛门略有下坠感,末次月经 2005 年 7 月 20 日。舌质红 ,苔薄黄,脉细。妇科检查:阴道后穹窿有触痛 性结节 ,子宫略大,附件右侧增厚有轻压痛。 B 超:子宫前位 , 8.3 cm×5.1 cm ×4.3 cm ,宫壁反射欠均质,探及片状增强反射。诊断 :子宫内膜异位症;继发性痛经;继发性不孕症 。证属瘀热阻滞,治以化瘀止痛、清热散结。自拟止痛调血方加减:益母草 15 g , 血竭粉6 g(冲),生牡蛎 18 g(先煎), 炙鳖甲 12 g(先煎),海藻 12g ,夏枯草 12 g ,连翘 12 g , 香附 12 g , 延胡索12 g ,生蒲黄 12 g(包),炒五灵脂 12 g ,菟丝子 15 g ,杜仲12 g ,川续断 18 g 。连续治疗 3 个月经周期 ,经期腹痛明显减轻,再治疗 3 月余 ,患者怀孕。

 

按 :子宫内膜异位症依其临床表现与体征应归属于中医痛经、不孕范畴 。刘教授认为此患者乃人流术伤及气血、冲任,胞脉失于濡养, 气血运行不畅,瘀久化热,瘀热互结,阻滞胞宫、冲任 ,不能摄精成孕而致不孕;经期前后子宫、冲任气血变化急剧 ,易受致病因素干扰,导致冲任、气血运行不畅, 不通则痛。本病为本虚标实 ,治疗应攻补兼施。方中益母草活 血化瘀 ;血竭粉活血止血;夏枯草 、连翘清热散结 ;生牡蛎、炙鳖甲、海藻活血破瘀散结;香附、延胡索理气 ,气行则血行;生蒲黄 、炒五灵脂祛瘀生新止痛 ,二药相须为用 ,化瘀止痛之力增强 , 寓失笑散之意;菟丝子、杜仲、川续断补肾填精 、调经助孕育 。研究表明[ 3],该方可降低血清 CA125 水平 , 促进抗子宫内膜抗体转阴 ,改善患者免疫功能紊乱状况 ,在改善中医证候方面效果显著 , 是治疗子宫内膜异位症导致不孕的有效方剂。