刘瑞芬教授是山东省著名中医药专家，博士生导师，原山东中医药大学中医妇科教研室主任。刘教授从事中医妇科专业30余年，临床经验丰富，尤其在治疗月经后期导致不孕的辨治方面具有独到见解。笔者有幸随师学习，深受教益，现将其辨治月经后期导致不孕的经验总结如下。

 

1病因病机的认识

月经后期多由肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴的功能紊乱所致，包括排卵性月经后期和无排卵性月经后期。在临床上，月经后期导致不孕的发病机理有虚实之别。虚者多因肾虚、血虚、虚寒导致精血不足，冲任不充，血海不能按时满溢而经迟导致不孕;实者多因血寒、气滞等导致血行不畅，冲任受阻，血海不能如期满盈，使月经后期导致不孕。刘教授认为其发病原因虽多，但最终都是导致冲任二脉出现异常表现，冲任不充或冲任受阻，而冲任之本在肾，故肾虚才为此病发病之源。

2辨证论治，强调分期施治

 

《素问·上古天真论篇》首先提出了“肾气盛……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”的受孕生理，指出了肾与种子受孕的关系。《女科切要》谓:“妇人无子皆由经水不调……”说明月经不调是导致不孕的重要因素之一。《傅青主女科》谓“经本于肾”“经水出诸肾”。可见肾对月经的产生发挥主导作用，因此种子重在补肾调经。因理气活血能疏导冲任气机，利于月经按期来潮，故刘教授治疗月经后期导致不孕重在补肾调经兼以理气活血。

 

刘教授根据“肾主藏精”的理论，认为行经之后月经的生理以肾之阴精为基础，肾阳逐渐生长，卵泡逐渐发育成熟，至经间期排卵，是整个月经周期的关键，此时若肾阴虚或肾阳虚或肾阴阳两虚则可延缓卵泡的发育成熟或导致无卵泡成熟。刘教授认为治疗不能急于求成，初期不可妄加攻伐之品，否则经水不但不通，经血反被其伤，需本着“若欲通之，必先充之”的原则。此期宜用自拟调经Ⅰ号方以促进卵泡的发育成熟。调经Ⅰ号方的组成为当归12 g、熟地黄18 g、山药12 g、枸杞子12 g、川续断30 g、菟丝子18 g、淫羊藿18 g、紫石英30 g、川牛膝15 g、香附12 g、红花12 g、牡丹皮9 g、茯苓15 g、砂仁6 g、甘草6 g。方中当归、熟地黄、山药、枸杞子补肾滋阴养血;淫羊藿、紫石英温补肾阳;菟丝子、川续断平补肾阴肾阳;川牛膝、香附、红花、牡丹皮疏肝理气，活血通络，引血下行，其中牡丹皮还可凉血活血消瘀，使全方温而不燥;砂仁、茯苓理气和胃，健脾除湿，顾护脾胃，正如《景岳全书·妇人归》所云“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源……”;甘草调和诸药。全方双补肾阴肾阳，养血活血，调经助孕。此期在服中药的同时可配服六味地黄丸7 d。若是顽固性无排卵性月经，于月经第5 d配合服用5 d克罗米芬，以协助卵泡的发育。若仍不能达到促排卵的目的，刘教授会让患者服调经Ⅰ号方同时配合西药人工周期(于月经第5 d服补佳乐21 d，在服补佳乐的第16 d时，配合服用6 d的黄体酮)，并于月经第5 d配合服用5 d克罗米芬，以模仿正常人体卵巢及子宫的周期性变化，从而达到种子育胎的目的。此治疗方案在治疗顽固性多囊卵巢综合征导致不孕方面，获得令人满意的效果。

 

在月经期子宫泻而不藏，排出经血，治以温经活血祛瘀，故主用少府逐瘀胶囊或桂枝茯苓胶囊，若血瘀较重可配合血府逐瘀口服液，稍加利导，去除瘀血以利于内膜的生长;若经量偏多可配合宫宁颗粒清热凉血、化瘀止血，使瘀血去而不伤阴血。经间期是重阴转阳、阴盛阳动之时期，多因气滞血瘀阻碍卵子排出，故此期常以调经Ⅰ号方为基础加上一些理气化瘀通络之品如柴胡、路路通、皂角刺炮山甲等。经前期阴盛阳生渐至重阳，此期服用佳蓉片，以促进肾阳的生长，达到阴阳俱盛，黄体功能健全以备种子育胎;若未受孕，此时精血充盛冲任胞宫，故月经按时来潮。

 

临症加减调经Ⅰ号方时要灵活:若患者兼有肝郁气滞加柴胡、延胡索;若兼有高泌乳素血症加生麦芽、炒麦芽、柴胡;若湿邪较重加薏苡仁、苍术，同时加重茯苓用量;若兼肾阳虚者加肉桂、肉苁蓉;若精血虚甚者加女贞子、黄精、龟板胶等。在兼症的治疗上，刘教授善用中成药配合治疗，如逍遥丸、知柏地黄丸、坤灵丸、河车大造胶囊等。李杲在《汤液本草·东垣先生用药心法》中指出:“大抵汤者，荡也……丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。”对于中成药的应用:一方面，可以加强调经Ⅰ号方的作用;另一方面，由于月经后期导致不孕的患者多虚实夹杂，因此用中成药对兼病、兼症有良好的治疗效果。疾病的困扰多使患者的精神受到沉重打击，常常影响治疗效果，所以刘教授在临证时总会给患者详尽解释本病的成因发展及转归，并举一些成功案例进行安慰，使患者减轻心理压力，树立自信，对疾病的治疗往往起到事半功倍的效果。