不孕症是指有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者[1]。女性不孕因素以排卵障碍和输卵管因素居多，输卵管因素中输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2[1]。近年来随着慢性输卵管炎、性传播疾病、子宫内膜异位症等疾病的增多，输卵管性不孕的发病率有逐年增加的趋势。祖国医学无本病的记载，其临床表现主要是：不孕、下腹痛、白带量多等，其症状散见于“无子”、“断绪”、“症瘕”、“月经不调”等论述中。目前，对于输卵管性不孕的诊断大多通过子宫输卵管造影或输卵管通液或腹腔镜联合输卵管通液术等检查来判定，但其治疗仍是不孕症的难题。导师刘瑞芬教授从事妇科临床工作30余年，在长期临床实践中对辨治此病积累了丰富的经验。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将其经验介绍如下。

 

1.血瘀肾虚是本病发病的关键因素

刘教授认为输卵管性不孕血瘀是其重要的病理基础，瘀血阻滞冲任、胞宫、胞络为本病的核心病机。明代李梴《医学入门·妇人科》曰：“女子之血，实所以宰生生化之机也，方其未成胎也，则此血周流而不息，应期而至，及其既成胎也，则此血荣养于内，以护其胎”。说明气血周流不息的重要性。若瘀血阻滞胞宫胞脉，气血运行不畅，胞脉闭塞或不畅，两精不能相搏而致不孕，正如清代吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因宿血积于胞中，新血不能成孕”。不论病因为外感邪气，或情志不畅，抑或生活调摄失度，体质虚弱等，“瘀”均为引发本病不可或缺的病理因素。瘀血既是各种致病因素作用形成的病理产物，又是最重要的致病因素，瘀血阻滞冲任、胞宫、胞络为本病的核心病机。

 

肾藏精，主生殖，肾对于女子之孕育至关重要。《素问·上古天真论》指出:“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，说明生殖的根本在于肾，以肾气、天癸作为物质基础。女子在一定年龄阶段，肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，两精相搏，合而成形，胎孕乃成。肾亏精血不足，则影响脏腑的濡养，脏腑功能失调，血行缓慢易成瘀阻；肾气亏损，阳气不足，温煦失职，血行迟滞，瘀血阻滞胞宫冲任而致本病。反过来，瘀血阻络，则肾失所养，化精乏源。血瘀为本病的核心病机，且贯穿于本病的始终。本病日久不愈，正气受损，终将出现虚实夹杂之血瘀肾虚证，且血瘀肾虚证形成之后，血瘀与肾虚之间二者往往互相影响，互为因果，使血瘀肾虚证愈加顽固难治。

综上所述，刘教授认为血瘀肾虚是本病发病的关键因素。

 

2.立活血化瘀、行气通络、补肾培元之法

《素问·至真要大论》记载：“疏其血气，令其调达，而致和平。”《素问·阴阳应象大论》指出:“血实者宜决之”,初步形成了活血化瘀的思想。《丹溪心法》指出:“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，强调疏通气血郁滞的重要性。血瘀是输卵管性不孕重要的病理基础，瘀血阻滞为本病的核心病机，且贯穿整个病程始终，活血化瘀必然为本病的基本治法。活血化瘀药能改善血液的浓、粘、凝、滞状态，促进盆腔微循环，加强卵巢和子宫的供血，促进炎症吸收，松解粘连，加速组织修复与再生；同时活血化瘀药对体液免疫及细胞免疫都有一定的调节作用，对免疫功能呈双向影响，既有免疫抑制作用，又有免疫增强作用[2]。现代医学认为，活血化瘀中药可使盆腔的血流加速, 增加了局部组织的血液灌注量, 促进了组织的代谢, 从而有利于炎变组织的吸收、消散[3]。

 

气与血在人体中是互相依存不可分割的，所谓“载气者血也，而运血者气也。”因此“气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝。气有一息之不运，则血有一息之不行”。瘀血内阻，“不通则痛”，所以输卵管性不孕主要临床表现除不孕外，多有下腹痛。瘀血形成后，又反过来会影响局部乃至全身的气血运行，加剧疾病的发展或产生其它病变，成为新的致病因素。病因和结果互相影响，《血证论》云：“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走……血瘀气亦滞”。张景岳对血瘀证也有独到的见解，认为“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，或攻或补，皆当以调气为先”，强调了行气活血的重要性。故临证必须重视活血化瘀，行气通络，且理气通络之品，能提高活血药的疗效，并起到止痛的作用。现代研究证实理气药有明显的镇痛作用，能对抗渗出性炎症及增生性炎症，抑制结缔组织增生，增强机体非特异性免疫功能，改善微循环[4]?。

 

输卵管性不孕迁延日久，气血中最易伤气，脏腑中最易伤肾，因此治疗时补气或益肾以扶正祛邪是常用的治法。一方面通过扶助正气补充本病迁延不愈、反复发作对机体正气的消耗，改善一系列虚弱的证候；另一方面也可以使正气旺盛，抗邪力强，则病邪难以侵入，防止本病的复发，并且可以推动血液的正常运行，对活血化瘀也起到一定的促进作用。

 

根据以上治法，刘教授凝聚30余年临床经验，创制了通管种子方，该方由丹参、赤芍、生蒲黄、炒灵脂、川断、菟丝子、连翘、香附、炮山甲、蜈蚣、路路通、王不留等组成。其中以丹参、赤芍合用为君，增强活血化瘀之力，且赤芍能清热凉血，防止瘀久化热。生蒲黄、炒灵脂二药相须为用，其活血化瘀、散结止痛力倍增，为治血瘀作痛之经验药对，蕴含失笑散之意；连翘功擅清热解毒，散结消肿，且能清解血中余毒，防瘀久化热，又可利用宣散之力通调气血。以上三药共为臣。菟丝子与川断相合，补肝肾，与君臣药相伍取扶正祛邪、活血补肾之效；香附、炮山甲、蜈蚣疏肝理气通络止痛，王不留、路路通活血通络，又能增强理气之功。以上共为佐药。甘草调和诸药为使药。诸药合用，以奏活血化瘀、行气通络、补肾培元之功。尤其适用于本病迁延日久、虚实夹杂之血瘀肾虚之证，临床疗效卓著。中药口服一般连用3个月经周期，经期停用。刘教授常嘱患者用炮山甲3g、蜈蚣1条研末冲服或装胶囊服用效果更佳，﹙若炮山甲入汤剂一般需9g以上﹚，并为患者减轻了经济负担。

 

3. 随证加减

刘教授在辨治输卵管性不孕时以活血通络补肾为基本治法，并注重随证灵活加减。若热证明显时，证见口干，白带量多色黄，尿黄便干，舌红，苔黄，脉数,可加用清热药，如败酱草、红藤、黄柏等；若湿证明显时，证见小腹重坠，白带量多色白质稀，口腻，纳差，舌苔白腻，脉滑,造影显示有输卵管积水或B超有盆腔积液、囊性包块等，则兼顾祛湿，可加用祛湿药如生苡米、云苓等，或用活血利水药如益母草、泽兰、马鞭草等；若伴有子宫内膜异位症或有子宫肌瘤或盆腔炎性包块者，可加用软坚散结的药物，如浙贝、鳖甲、牡蛎等，既能化瘀，又不增加离经之血的血量，对三棱、莪术等破血消癥之类不用或慎用；若伴月经量多或经期延长或月经先期或经间期出血者，可加化瘀清热固经止血药，如茜草、乌贼骨、三七、地榆、山茱萸等；若伴月经后期或月经量少，可加养血温经通经药，如鸡血藤、紫石英、川牛膝等；若伴五心烦热、口渴咽干，可加养阴生津药，如麦冬、石斛、生地等。总之，根据临床表现，随证加减。

 

4. 综合治疗提高疗效

刘教授临证时注重采用综合疗法以提高治疗本病的疗效:①用丹参、赤芍、连翘，皂刺、红藤、透骨草、制乳没、败酱草等组成的活血清热散结通络的中药浓煎100-150ml保留灌肠；②保留口服或灌肠中药药渣，粗布包，热敷小腹部正中及两侧，或配合神灯理疗效果更佳；③用口服或灌肠中药药渣再煎泡脚；④电脑中频离子导入；⑤康妇消炎栓等肛门纳药；⑥静脉滴注丹参注射液或喜炎平等；⑦经净三至七天，可用庆大霉素、地塞米松或喜炎平等药物宫腔注药；⑧必要时配合手术治疗。

 

5. 调畅情志，把握氤氲之时，提高受孕机率

本病患者多因病程较长、缠绵难愈，多有较重的思想经济负担，刘教授认为，对本病患者，在药物治疗的同时还要注意调畅情志，进行心理疏导。例如：在临床诊治中应认真倾听患者的诉求，建立良好的医患关系；用通俗易懂的语言向患者说明治疗方案等，或举例说明成功病案，增强患者信心；治疗期间嘱患者避孕，以免异位妊娠的发生；若治疗后患者一侧输卵管通畅，另一侧通而不畅，则根据B超监测通畅侧卵巢排卵情况以指导患者受孕。

 

《证治准绳》云：“凡妇人一月经行一度，必有一日，氤氲之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”月经具有周期性、节律性，周期第14～15天，也称氤氲之时，或称“的候”、“真机”时期（即西医所称的“排卵期”），是重阴转阳、阴盛阳动之际，正是种子的时候。故在B超监测输卵管通畅一侧排卵的情况下指导患者同房，可大大提高患者受孕机率。