心肌炎是由多种亲心性病毒侵犯心脏, 引起以心肌细胞变性、坏死及间质炎性细胞浸润等为主要病理表现的局限性或弥漫性的心脏非特异性炎症性疾病。本病多发夏秋两季,以儿童及 40岁以下成年人居多,是临床常见疾病。 根据临床表现本病当属于祖国医学 “风温”、“湿温”、“心悸”、“胸痹”、“虚劳”等病范畴。山东省著名中西医结合心血管专家包培荣教授三十余年的临床实践与潜心研究, 运用辨证辨病施治方法治疗本病, 积累了丰富的临床经验, 取得了显著疗效, 现将其介绍如下。

1　咽为心之门户

咽部是五脏六腑经脉所过之门户, 也是多种病源侵犯人体的必经之路。故药可从咽达心, 治咽可治心。 《灵枢 · 经脉》有言:“心手少阴之脉, 起于心中, 出属心系, 下膈, 络小肠；其支者, 从心系上挟咽, 系目系…… ”；“是动则病:嗌 (咽头部)干, 心痛, 渴而欲饮, 是为臂厥。”《灵枢· 经脉》:“手少阴之别……别而上行, 循经入于心中, 系舌本……”;《灵枢·经别》:“手少阴之正……上走喉咙”“脾足太阴之脉, ……入腹属脾络胃, 上膈, 挟咽 , 连舌本, 散舌下;其支者, 复从胃, 别上膈, 注心中。”由此可见, 在经脉循行方面, 《内经》中有丰富的理论说明咽部归属于心、脾两经。 在解剖位置上, 咽部与肺经所过之喉前后比邻, 之间通过络脉相互联系, 因而其与心、脾、肺三脏, 尤其与心关系最为密切。 心肌炎病毒与外感温热毒邪密切相关, 嗜心肌病毒多为 ＲＮＡ小分子肠病毒,常见卡萨奇 Ｂ病毒、埃克病毒及流感病毒等。 邪毒入血, 皆可循经入心, 是心肌炎发生发展中的一个重要病因病机。 邪气着于咽部, 通过经络传变可以侵及心、脾、肺;心、脾、肺三脏病变, 通过经络亦能影响咽部;因此使用药物作用于咽部,亦可通过经络治疗心、脾、肺之疾, 促进疾病向愈。 在治疗心肌炎过程中, 依据经络循行规律, 采用内外并治的原则, 外用自制利咽清心之咽炎糖, 内用辨证论治之方药汤剂 , 共达解毒利咽、安神定悸之目的。

2　外治利咽清心

导师根据多年临床用药经验, 自研“咽炎糖”作为本病咽部治疗的常规药物, 辅助治疗心肌炎。 咽炎糖主要由冰片、薄荷冰、硼砂、玄明粉、珍珠粉组成。 制作方法是将前五味药物按比例配齐后共研为极细粉末, 取白糖以文火加热熔化,纳入上药粉, 调和均匀, 冷却后制为糖块大小。 服用方法是舌下含化, 成人每 2 ｈ含化 1粒, 每日 4 ～ 6粒, 儿童为成人量的一半。 本方在冰硼散基础上化裁而成。 硼砂, 甘咸凉, 无毒, 归肺、胃经, 功善清热解毒、利咽消肿, 用为君药。 玄明粉, 咸、苦、寒, 归胃、大肠经, 内服泻热软坚通便, 外用有清热泻火, 解毒消肿之功;珍珠粉, 咸甘寒 , 无毒, 归心、肝经, 内服能镇心安神, 养阴熄风, 清热坠痰, 外用可解毒生肌, 二者共为臣药, 既能助君解毒利咽, 又可镇心安神 。 冰片, 辛苦微寒, 归心脾肺经, 其性芳香走窜, 能清热消肿, 止痛通诸窍, 善治风热喉痹, “独行则势弱, 佐使则有功”, 为佐药, 助君利咽,并引诸药入心经。 薄荷冰, 辛凉, 归肺、肝经, 疏散风热、利咽透疹, 且芳香辟秽, 达肺经能够疏通经络、调节脏腑, 为佐药。药物载体白砂糖, 味甘性平, 归脾肺经, 有润肺止咳、养阴生津、和中益胃、调和诸药之功, 并可佐制诸药寒凉伤中之弊。诸药共用, 有清有透, 有疏有降, 共奏解毒利咽、镇心安神之功。

3　内治扶正祛邪

“正气存内, 邪不可干 ”, “邪之所凑, 其气必虚”。 导师临证观察心肌炎患者最常见的正气亏虚类型即为气阴两虚。气阴两虚是该病最关键的病机。 气阴两虚者对温热毒邪易感性最强, 而温热毒邪也最易耗气伤阴。 气阴两虚不仅是疾病发生的内在因素, 也是疾病发展的必然结果, 存在于大多数患者疾病过程的各个阶段 [ 2] 。 因此本着治病求本的原则,益气养阴当贯穿治疗的始终。 益气养阴亦当有章法可循, 分轻重缓急。 疾病早期, 邪气实为主, 正气虚未彰, 病位主要在肺胃, 此时当重益气, 轻养阴。 原因在于气可速生, 其性流通, 气足则可驱邪外出, 气旺方能运化生阴;而养阴之品多有滋腻留邪之弊, 气足方可无虑。 邪在卫表, 先伤肺胃, 故急当补肺胃之气阴以固本;知病将传心, 则可缓助心之气阴, 以先安未受邪之地。 益气可选黄芪、党参、甘草等;养阴可用玄参、麦冬、生地黄等。 疾病中后期正气亏虚, 邪气内伏, 五脏气阴皆可受累, 当益气养阴并重, 在重视调节心之气阴的基础上, 加强补益肾阴肾阳的药物。 因为气虚之甚常可及阳,阴损亦可及阳, 而肾之阴阳为五脏阴阳之本。 补肾可用淫羊藿、仙鹤草、巴戟天等。 导师认为感受温热毒邪是心肌炎发生的根本原因 , 在本病急性期常伴有外感症状时, 治疗应以清热解毒, 驱邪外出为主。 清热解毒务必及时、彻底, 方可减轻心脏损伤, 减少后遗症及复发率。 在疾病中后期, 正邪交争已不剧烈, 邪气潜伏而热像不明显, 此时也不能忽视清热解毒, 否则疾病会反复发作, 形成恶性循环。 邪气盛时, 清热解毒可用黄连、黄芩、栀子, 共除上中下三焦之热;邪气伏时可将上药用量减半。疾病发展到慢性期或后遗症期, 瘀血阻络是必然会发生的一个病机。 其产生途径为:心气不足, 气机不利, 血行淤滞, 久而成瘀;热毒煎灼血液 , 血稠而瘀;热毒损伤血络, 出血致瘀;病久阴损及阳, 阳气失于温煦, 寒凝血瘀等。 临床上胸闷刺痛, 痛有定处, 舌质暗淡或有瘀点, 脉细涩结代者, 即为其征象。 而瘀血阻塞脉络, 将进一步使气血运行不畅, 使瘀滞越来越重, 正气越来越虚。 瘀血不仅是疾病发展过程中的病理产物, 也是疾病后期的致病因素。 因此活血通络必不可少。 从即病防变的角度考虑, 在疾病早期,瘀血征象尚不明显, 应用活血通络药以防微杜渐。 活血通络药可选当归、川芎、丹参、三七粉等。 临床所见患者病情复杂多端, 总之当以辨证为要, 辨证论治与辨病论证相结合, 灵活选方化裁。

4　病案举例

王某, 女, 29岁, 教师, 2008年 2月 19日初诊。 发现早搏4月。 患者 2007年 10月因感冒检查心电图显示频发室早;心肌酶 ＣＫ 183 ｕ/Ｌ, 经西医治疗效不佳。 刻下症见, 心慌, 胸闷, 气短乏力, 活动后症状加重, 纳食减少, 睡眠尚可, 大便干, 小便调, 舌质红, 苔薄黄少津, 脉促。 咽部充血, 双侧扁桃体 ＩＩ度肿大。 心脏彩超提示:心肌炎改变 。 心电图提示:频发室性早搏。 中医诊断:心悸(热毒扰心, 阴阳两虚)。 西医诊断:心肌炎。 治法:清热解毒, 滋阴通阳。 处方:玄参 24 ｇ,生地黄 15ｇ, 麦冬 9 ｇ, 牡丹皮 15 ｇ, 丹参 15ｇ, 当归 9 ｇ, 桂枝9 ｇ, 白芍 15ｇ, 黄芩 6 ｇ, 黄连 6 ｇ, 栀子 6 ｇ, 蝉衣 12 ｇ, 僵蚕9 ｇ, 生甘草 6 ｇ, 加生姜 3 片, 大枣 6个, 水煎服 450 ｍｌ, 日 1剂, 分 3次餐后 0.5 ｈ服。 另常规服用咽炎糖, 每 2 ｈ含化 1粒, 一日 4 ～ 6粒。 1周后复诊, 患者自述心悸发作次数明显减少, 仍大便偏干, 上方加槟榔 9 ｇ, 牛蒡子 12 ｇ。 后随症加减, 一直服药至 2008年 6月 25日, 诸症消失, 复查心电图和心脏彩超均正常。 与咽炎糖继用以巩固疗效。 3 个月后复诊, 未见不适。