卒心痛的记载始见于《内经》, 其主要临床表现类似于急性冠状动脉综合征( ACS) 。A CS 是由不稳定型心绞痛、急性心肌梗死所产生的一组危重的临床综合征。笔者认为, ACS 的病理生理是多元的, 其病因病机, 应从机体的阴阳平秘、邪正盛衰等诸方面去加以认识。其治疗亦应权衡西医学与中医学的诊疗优势, 采用中医辨证的思维方式论治。从中西医不同的角度去认识本病发生发展的规律, 对于拓宽 ACS 的临床诊疗思路具有重要的意义。

1“邪在心”是 ACS 的重要致病因素

《素问 缪刺论》指出: “邪客于足少阴之络, 令人卒心痛暴胀, 胸胁支满”。指出邪气侵袭到足少阴经的络脉, 会突然出现剧烈心痛、胸胁暴发支撑胀满的症状。《素问 标本病传论》言: “心病先心痛”。《灵枢 五邪》亦言: “邪在心, 则病心痛”。《内经》中指出了心痛的原因是心有病, 邪在于心而导致心痛。 卒心痛的临床表现, 《素问 脏气法时论》中有明确阐述:“心病者, 胸中痛, 胁支满, 胁下痛, 膺背肩胛间痛, 两臂内痛”。指出心病的主要症状是胸中痛, 并伴发向膺背肩胛间、两臂内放射性疼痛的主要症候群。宋《圣济总录》中亦记载了胸痹心痛发作的典型部位: “胸痹者, 胸痹痛之类也, 胸膺两乳间刺痛,甚则引背胛, 或引背膂”。中医之邪有内伤五气、外感六淫邪气之别。外感六淫之邪与病原微生物的流行病学密切相关, 而内伤五气之邪则近似于由各种致病因素所介导的炎性因子、自由基、不良代谢产物等。《内经》对于“邪在心”所致卒心痛的记载, 对于指导 ACS 的临床辨证论治有着重要的价值。

《素问 刺热》言: “心热病者, 先不乐, 数日乃热, 热争则卒心痛, 烦闷善呕, 头痛面赤, 无汗, 壬癸甚, 丙丁大汗, 气逆则壬癸死”。指出了外感热病, 邪热入心, 是因心神情志不畅, 邪正相争, 而发为卒心痛。心主火, 热为阳邪, 内外合邪, 两火搏结则心热面赤, 耗阴伤液, 肝肾阴亏, 故壬癸之日加重。丙丁属火, 心火旺, 自得其位, 火热迫津外泄, 故大汗出。邪热耗气伤阴, 气虚则气逆, 壬癸之日, 阴亏愈甚故病情加剧, 而致死亡。以上阐明了外感热病介导的卒心痛, 与患者体质、时令、节气及邪气性质、受损靶器官均密切相关, 叙述了产生卒心痛的心热病发生、发展和结局完整的病理生理过程, 为后世温病医家的学术发展奠定了基础。如急性病毒性心肌炎, 热毒犯心者可应用黄连解毒汤辨治。现代研究认为,巨细胞病毒、幽门螺杆菌、肺炎衣原体( CPn) 、特异性免疫复合物等均在粥样斑块中被检测到, 提示感染对于损伤冠状动脉内皮细胞以及在不稳定性粥样硬化斑块中所起的作用, 均可致 ACS。可以看出卒心痛就是 ACS 最早的记载。古人观察到的卒心痛,与邪在心有关。邪在于心, 心气不利, 气滞血瘀, 不通则痛, 并沿心之经络, 放射至膺背肩胛间痛、两臂内痛等, 并认识到卒心痛的发生, 与内伤情志、正气不足、邪犯心脉密切相关, 体现了
邪之所凑, 其气必虚
的整体观念。

《素问 痹论》曰: “脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心”。风、寒、湿三气杂至合而为痹者, 五脏皆有其合, 脉痹不已复感于邪, 内舍于心导致心痹, 血脉不通产生卒心痛。《素问 至真要大论》有言:“寒淫所胜, 血变脉中，民病厥心痛, 少阳在泉，主胜, 则热反上行而客于心, 心痛发热”。指出了自然节气的变化, 四时寒热、寒盛火郁均可致气血逆乱、心脉经气不利而产生厥心痛、心痛等病证。如多项实验证实, 心肌梗死与病毒感染相关。病毒可引起不可逆转的血小板聚集, 损伤的血小板释放活性物质, 同时病毒感染所致的冠状动脉内膜损伤难以修复, 引起动脉粥样硬化及粥样斑块的不稳定性、冠状动脉痉挛、血栓形成, 致心绞痛和心肌梗死的发生。 西医学认为, 机体遭受到感染及某些重度刺激因素后, 单核细胞表面就表达出组织因子并能特异性激活凝血过程, 可溶性细胞内黏附分子反应蛋白( CRP) 、补体系统激活、白细胞活化, 释放髓过氧化物酶( M PO) , 在易损斑块中均有升高, 伴有内皮细胞 NF、KB 依赖性基因表达, 调节脂质和糖代谢, 影响细胞分化和凋亡, 促进脂质沉积, 导致泡沫细胞形成。现代中医学认为, 这些炎性因子就是毒、寒、热、火、瘀、痰、风等病邪。心主血脉, 病邪入血客犯心脉, 发为卒心痛。因此中医之邪, 既有内、外邪毒之分, 又有内、外合邪存在。目前中医临床对于 ACS 广泛应用清热解毒、清热凉血、清热泄火、清热化痰、凉血化瘀、化痰通络及通络熄风等治法, 均取得了良好的疗效。

2、脏腑气血逆乱是 ACS 发病关键

卒心痛是由多种病因所形成的以心绞痛为突出临床表现的症候群。
内经
中对于卒心痛的不同类型进行了描述。如《灵枢 厥病》所载的“厥心痛”,有肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛及真心痛等各种心痛。指出了由肾、胃、脾、肝、肺等脏腑气血逆乱、上犯心脉所导致的不同发病形式的、病情程度不等的卒心痛。若邪气直犯入心, 则出现旦发夕死、夕发旦死的真心痛。古人已认识到, 卒心痛可伴有四肢厥冷, 类型不尽相同, 其中还有性质的差异, 并应区别于真心痛。《难经 六十难》有言:“ 其五脏之气相干, 名厥心痛, 其痛甚, 但在心, 手足青者, 即名真心痛”。笔者认为, 心主血脉, 经脉通心, 心又为五脏六腑之大主, 厥心痛是由于经气逆乱上冲于心脉, 故可出现相伴随而来的诸经病变, 五脏六腑皆可令心痛。然而心病心痛也可以与他脏经脉之病症同时出现。心脉经气逆乱涩滞, 轻则为厥心痛, 重则心脉痹阻不通而致真心痛。 《金匮要略》中有“胸痹脉缓急，心痛彻背, 背痛彻心”的记载。可见, 厥心痛、真心痛、胸痹心痛等的某一病理阶段, 均可相应出现一组大致相同的临床证候表现。如《诸病源候论》中指出: “寒气客于五脏六腑, 因虚而发, 上冲胸间即胸痹”。《千金要方》中论述了“寒气卒客于五脏六腑, 则发卒心痛胸痹”的临床表现。古人认识到机体之中, 邪不得虚不能独伤人, 两虚相得乃客其形, 邪盛正虚内外合邪而发病。五脏六腑卒中寒邪, 可使经气逆乱卒致心痛胸痹发作。无论外感以及内伤五脏六腑, 因经络相连、气血相通, 均可导致卒心痛。如《太平圣惠方》言:“内伤饮食而致发动邪气与正气相搏, 随其上下, 若上攻于心, 则心痛”。恣食, 痰浊循胃之支脉, 上冲于心, 痹阻胸阳; 另外暴喜伤阳、暴怒伤肝, 喜伤心阳,心气内虚; 肝失疏泄, 肝气滞则心气乏, 均致血脉不畅, 瘀阻生痰, 闭阻心脉; 或污血上冲于心致卒然心痛。脂质粥样斑块、炎性因子等相当于痰浊、瘀血, 已被中医界达成共识。再如《圣济总录》言: “若心气不足, 精神衰弱 ”“卒然心痛如刺”。《诸病源候论》言:“若诸阳气虚, 少阳之经气逆, 谓之阳虚阴厥, 亦令心痛”。《玉机微义》言: “亦有病久, 气血损及素作劳羸弱之人患心痛, 皆虚弱也”。均指出大虚大羸之人, 脏腑气化不足, 营血气阴亏虚, 阴阳失和,心脉失于温煦, 亦可致卒心痛。年老气虚, 久病入络, 血失气之温煦, 气失血之濡养; 脾胃亏虚, 不能滋肾养肝, 后天化源不足, 肾气亏虚, 失于温养五脏六腑, 水不济火则心阴不足, 命门火衰, 相火不生, 君火失充, 心阳不足, 气血不能运行, 水谷失于运化, 痰瘀遂生, 阳不外达, 郁热内蕴, 心脉绌急, 卒然心痛。提示心病不可独治心也, 依此作为临床辨证论治的切入点, 可以拓宽对 ACS 的视野。 西医学认为, 齿龈炎、前列腺炎等局部感染, 所产生的炎性因子可加剧远处动脉血管内粥样硬化的不稳定性, 血管内感染炎症刺激物可直接加重动脉粥样硬化形成。最常见的致病菌是肺炎衣原体和巨细胞病毒( CM V) , 两者同时存在大大增加了粥样斑块的不稳定性。冠脉介入后 ( PCR) 的再狭窄与CM V IgG 抗体也有关。各种危险因子如高脂血症、高血糖、糖尿病、感染源等, 通过细胞膜激活 IKB 激酶, 使 IKB 磷酸化, 激活胞浆中的 NF
KB 调控各种炎症因子如肿瘤坏死因子( T NF) 、干扰素( IFN) 、IL
1、IL
6、血管细胞黏附分子
1( VCAM
1) 、细胞间黏附分子( ICAM
1) 、E
选择素趋化因子 M CP
1等[ 3] 。可见机体内任何一处的炎性与应激反应, 以及代谢紊乱、感染性疾病、免疫性疾病等均可导致脏腑气血逆乱而发生 ACS。

3、寒”与“痛”ACS 的典型表现

《素问 痹论》曰: “痛者, 寒气多也, 有寒故痛也”。在《内经》理论的指导下, 后世医家对于卒心痛的辨治进行了丰富与发展。《太平圣惠方》治卒心痛诸方中概括了卒心痛的病因与卒发机制: “夫卒心痛者, 由脏腑虚弱, 风邪冷热之气, 客于手少阴之络, 正气不足, 邪气胜盛, 邪正相击, 上冲于心, 心如寒状, 痛不得息, 故云卒心痛也”。言明了卒心痛的病因是脏腑虚弱, 与风邪冷热之气, 客于手少阴之络, 正虚邪盛, 邪正相搏击, 上冲于心。同时清楚地表达了卒心痛的症状是“痛不得息”、“心如寒状”, 各种病因导致的卒心痛, 均有《如寒》之状态, 指出了“痛”具有“寒状”的本质。厥心痛之厥, 即有厥冷寒凉之义。诸医家对于此类的描述, 也多从“心如寒状”诸方面完善与补充。如《杂病源流犀烛》中说:“心为君主, 不受邪, 或君火盛衰, 大寒触发心君, 亦或污血冲心, 素无心病, 卒然大痛无声, 咬牙切齿, 舌青气冷, 汗出不休, 手足青过节, 冷如冰, 是为真心痛”。再如《医碥 心痛》中描述: “心为君主, 义不受邪, 若邪伤其脏而痛者, 谓之真心痛。其证卒然大痛, 咬牙噤口, 气冷, 汗出不休, 面黑, 手足青过节, 冷如冰, 旦发夕死, 夕发旦死, 不治”。《杂病广要》中亦说: “ 心痛诸候，其候不一, 有寒气卒客于脏腑, 发卒痛者; 有阳虚阴厥, 痛引喉者; 有心背相引善瘈伛偻”。从上述可见, 卒心痛内因为脏腑气血虚弱、君火盛衰所致气血逆乱; 外因则为寒、热、污血之邪等侵犯心脉。其病机有外邪舍心、气乱扰心及心经自病等诸方面。可见邪入心之途径虽不同, 但对于心所形成的损伤, 在其病机的某一阶段可有共性出现,故临床均可出现卒心痛的种种表现。凡邪入五脏,脏腑气血逆乱, 正邪搏击于心络上冲于心, 阻滞阳气温煦通达, 影响气血四布者, 均可发为卒心痛。无论是厥心痛还是真心痛, 以及胸痹心痛, 所致的卒心痛发作, 均有“寒状”征象, 说明古人认为卒心痛均具有“寒邪”的性质。笔者认为, 并非因外感寒邪所伤者具有“寒状”, 无论何邪只要痹阻了胸阳清旷之野, 心阳不振, 胸阳不展, 阳虚不能外达, 或是阳郁不达, 均可致寒状( 如四逆散证) 。如卒心痛的疾病背景是“阳微阴弦”的胸痹心痛, 因此古人表达的是“阴乘阳位”、“阳虚则寒”的基本理念。卒心痛疼痛的程度与阳气的多少密切相关。古人在卒心痛中提取了“痛”与“寒”的抽象概念, 认识到痛必有寒, 寒则生瘀。痛与寒是急性心肌缺血的主要表现形式。笔者认为,所谓“寒状”, 与不稳定型心绞痛、急性心肌梗死所诱发的交感神经兴奋性增高, 及心功能减退出现的手足逆冷或冷汗淋漓相关。气为血之帅, 血为气之母, 若暴寒伤阳, 大寒犯心, 寒气入经, 经脉则凝滞不行;寒气客于脉外, 经脉血少, 血气凝滞不畅。血气凝塞而致血脉气血亏虚, 血虚心脉失荣, 致卒然心痛; 气虚肌肤失于温煦, 腠理失于开合而肌肤冷凉, 冷汗淋漓。年老肾阳亏虚者, 寒自内生; 或素体阳虚而感受寒冷邪气, 可致阴寒内盛, 或少阴气逆, 阳虚而阴厥,阴乘阳位, 伤及脉络, 损及阳气, 均致心脉绌急, 经气不利, 或心脉痹阻气血不通, 而发为卒心痛。

4、散寒通阳是治疗 ACS的总则

《素问 举痛论云》: “寒气客于背俞之脉, 则脉泣, 脉泣则血虚, 血虚则痛, 其俞注于心, 故相引而痛, 按之则热气至, 热气至则痛止矣”。提示寒气客于背俞之脉, 其俞注于心, 脉泣则血凝血虚, 不通则痛, 不荣亦心痛, 并相引背之心俞而痛。按之则腹中热气至, 心脉得阳热之气, 寒气散、血脉通则心痛止。指出了“寒者热之”|, 温通心阳是卒心痛的治疗大法,后世对此予以发扬。《金匮要略》提出了宣痹通阳的系列方药, 其中薏苡附子散即是救治胸痹急证之方,方中以寒邪上聚心膈、使阳气不运之病机立意, 取薏苡仁逐水为君, 附子辛烈为佐, 峻驱寒结以救燃眉之急。《丹溪心法 心脾痛》言: “痛甚脉必伏, 用温药附子之类, 不可用参术。诸痛者, 不可补气”。此言强调了振奋阳气、温阳散寒治疗心痛的重要性。《临证指南医案 胸痹》言: “胸痹与胸痞不同，但知有寒证, 而无热证矣”“亦惟疏运上焦清阳为主, 莫与胸痞、结胸、噎膈、痰食等混治, 斯得之矣”。指出了胸痹心痛病机为寒证的治则与鉴别。对于胸痹心痛之寒郁火热病机者, 《医学入门 心痛》亦有治疗规范, 有言:“稍稍寒郁为热, 或因七情者, 始终是火, 此古方多以苦寒泻火为主, 辛热行气为向导也”。阐明了《热者寒之》的同时应配以辛热行气之品, 为通脉引经之使, 并佐其寒药无伤阳耗气之弊。《医门法律 附痹证诸方》言: “后世不知胸痹为何病”，习用白豆蔻、广木香、诃子、三棱、神曲、麦芽等药, 生耗其胸中之阳, 亦相悬哉。指出行气破气即为耗气伤阳, 药不中的, 应刻刻固护阳气。叶选衡《心痛解》亦言: “心痛甚者, 脉必伏, 以心主脉, 不胜其痛, 其脉自伏也, 且不可因其脉伏神乱, 骇为心虚而用地黄、白术补之。盖邪得温药则散, 得寒腻药则不散, 不可不慎之也”。指出痛因阳虚、寒盛所致, 当以温药散之。

5、辨证论治是 ACS治疗根本

对于卒心痛, 古人多从寒凝、痰湿、阳虚等阴寒之邪方面辨证论治, 举隅如下。 寒凝心脉证。证见胸满痛, 彻背掣肩, 遇寒而发, 气短, 手足欠温, 面色多青, 畏寒口淡, 舌淡苔白,脉沉迟。方药: 桂枝汤合桂枝茯苓丸(《伤寒论》)。《内经》言“伤其心者调其营卫”， 以桂枝汤取其“外证得以解肌和营卫, 内证得以通阳补气血”之义, 并有改善血管内皮功能的作用, 化寒湿和营卫; 桂枝通阳化气, 白芍敛阴和营, 并与甘草相配缓解心脉绌急,使气血得通; 大枣、生姜、甘草补中益胃, 以滋化源;亦可酌加熟附子温阳通脉, 附子中的乌头碱、次乌头碱均有镇痛效果, 其中

3
乙酰乌头碱具有提高痛阈的作用; 附子并具有抗心肌缺血、缺氧的作用。桂枝为主的方药治疗卒心痛, 如《奇效良方》中有胜金散,药用桂枝、炒延胡索、五灵脂、当归;《卫生宝鉴》中有桂附丸, 药用桂枝、炒川椒、赤石脂、炮干姜、炮川乌、炮附子。研究显示, 桂皮醛具有镇痛、镇静、解热、扩张外周血管等作用。白芍用于真心痛形势迫急的状态, 如《辨证录》有救真汤, 药用白芍、炒栀子、木香、石菖蒲、炙甘草。研究显示: 白芍总苷具有镇痛作用, 芍药苷对冠状血管的扩张作用较外周血管明显。痰瘀痹阻证。证见胸中刺痛, 胸闷气短, 恶心欲吐, 口中黏腻, 头重头晕, 舌质深红或紫斑点, 体胖有齿印, 苔白滑、白腻, 脉滑、代、数。方药: 枳实薤白桂枝汤(《金匮要略》) 合温胆汤(《三因极一病证方论》) 。薤白、桂枝宣痹通阳, 枳实、半夏、陈皮理气和胃, 降逆止呕, 温肺化痰; 茯苓健脾渗湿; 合甘草建中滋其化源, 化痰熄风加用胆南星。瘀阻心脉者, 加用血府逐瘀汤加减。痛剧时应注意散寒通阳熄风, 重用桂枝、威灵仙, 可酌用虫类通络搜剔之品。气阴两虚证。证见卒然心痛, 隐痛绵绵, 心悸少寐, 气短乏力, 五心烦热, 汗多口干, 伴耳鸣、眩晕, 舌红少苔, 苔薄黄, 脉虚数或结或代。方药: 生脉散(《内外伤辨惑论》) 。人参补气生津, 麦冬养阴清热, 五味子收敛心气, 可加用炙甘草汤加减。伴阴虚, 肝阳化风者, 治以平肝潜阳、滋补肝肾、通脉熄风, 笔者应用龟板胶滋阴潜阳, 佐蝉蜕等平肝熄风疗效佳。

6、结语